1例乳腺癌化疗患者应用植入式静脉输液港的护理体会

韦 审 韩叶芬

（1 广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530001；2 广西中医药大学护理学院，广西 南宁 530001）

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据统计全世界每年有100万新发乳腺癌和40万女性患者死于乳腺癌[1]。除了行根治术外，术后化疗在乳腺癌综合治疗中发挥着重要的作用，乳腺癌患者根据病情一般需要完成6～8个疗程的辅助化疗（包括术前新辅助化疗及传统化疗方式），历时约6个月[2]，由于化疗药物的高浓度、强刺激等原因常导致静脉炎、药物外渗甚至可导致组织损伤和坏死，不仅使患者痛苦，还会影响化疗效果，因此建立一个安全、可靠的长期深静脉通道尤为重要。完全植入式输液港（Totally implantable venous transfusion ports，TIVAP）是一种新型的血管通道器材，主要由港体和中心静脉导管组成，可植入皮下并长期留在体内，可终身携带[3]。具有减少反复穿刺、保护患者外周血管、减轻患者痛苦、留置时间长、外形美观舒适等优点，近年来被国内多家医院接受并应用于临床，已成为恶性肿瘤化疗患者重要的静脉输液泵。广西中医药大学附属瑞康医院乳腺病科于2018年5月开始将TIVAP应用于乳腺癌化疗患者，现将1例乳腺癌化疗患者应用TIVAP的护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女性，62岁，因“右乳癌综合治疗后10年，右胸部反复疼痛2年”步行入院，于2008年3月24日在我科行“右乳癌改良根治术”，术后予TAC方案化疗5周期，后继续予来曲唑内分泌治疗，患者一般情况良好，定期复查病情稳定。2年前无明显诱因下出现右胸壁阵发性刺痛，于我院门诊复查胸部CT提示“右乳腺癌术后改变，右侧胸壁及胸骨转移”，继续内分泌治疗，右胸壁疼痛未见明显缓解。入院后予完善相关检查，患者目前明确诊断为乳腺浸润性导管癌，非特殊型，右胸壁肿物考虑为右乳癌局部复发，根据患者检查结果，目前可拟行化疗、局部放疗及生物靶向治疗。于2018年5月23日在局部浸润麻醉下行输液港植入术，输液港选择美国巴德公司三向瓣膜植入式静脉输液港，5F，输液港坐位于右侧锁骨下窝，埋置时输液座处皮下组织约1 cm，胸片显示导管尖端位于T7水平。于5月24日、31日行NX化疗方案，具体用药：酒石酸长春瑞滨35 mg D1、D8+卡培他滨片（早1.5 g，晚2 g）D1～D14，5月28日予曲妥珠单抗440 mg静脉滴注行生物靶向治疗，化疗过程顺利，患者于6月4日办理出院。

2 护理体会

2.1 TIVAP植入术前的护理要点：TIVAP植入术是一项新技术，患者对此技术缺乏认识，在接受植入术时都会有恐惧心理，害怕操作带来的疼痛、担心植入失败、担心植入后的护理等，因此在操作前应协助医师进行解释工作，责任护士要向患者及其家属耐心解释TIVAP的优点和意义，植入过程中可能出现的不适反应及配合要点，使患者对TIVAP植入过程有初步的了解与认识。也可让已接受过此项技术的患者与患者进行沟通交流，向患者进行展示，解除患者的思想顾虑。术前完善血常规、凝血功能、心电图、X线胸片等检查，排除手术禁忌证，监测患者生命体征，必要时备皮。

2.2 TINAP植入术中的护理要点：在给患者进行TIVAP植入术时给予心电监护，责任护士要密切观察患者的心率、呼吸、血压等生命体征，同时经常询问患者感受，嘱患者如有胸闷、疼痛等不适时可告知医师。在植入过程中的责任护士要指导患者进行配合，嘱患者在植入过程中穿刺侧上肢避免活动，避免说话、咳嗽等以免影响穿刺，如有不适要及时告知。植入成功后立即进行放射检查，确认导管位置。

2.3 TIVAP植入后的使用和护理

2.3.1 植入部位的观察和护理：有研究[4]表明，TIVAP植入3 d内植入部位易发生疼痛、渗血、肿胀等情况，术后责任护士要密切观察伤口敷料有无渗血渗液。嘱患者术后要保持卧床休息，手术侧肢体禁止剧烈运动，穿刺侧上肢尽量内收，避免负重、防牵拉，拆线前禁止洗澡，可进行擦浴，保持伤口周围皮肤干燥。及时询问了解患者的疼痛程度，教会患者转移注意力的方法，必要时口服或肌注止痛剂，保证患者舒适和良好的睡眠。经过护理，本例患者伤口无肿胀、渗血，疼痛程度较轻，患者可以忍受，无需使用止痛剂。

2.3.2 穿刺方法及护理：穿刺TIVAP的注射座，必须使用无损伤针（一种与静脉输液港配套的专用注射针），因为普通的皮下注射针有可能导致港座穿刺膜损伤，穿刺前要确定无损伤针的型号，型号大小应根据长度应港座的深度和患者局部的皮下脂肪厚度来选择，以确保患者安全使用。

穿刺时要严格执行无菌操作、遵守操作规程，先消毒注射部位，消毒：以TIVAP底座为中心，先用酒精再用碘伏，由内而外，顺时针、逆时针交替螺旋状消毒皮肤3遍，消毒范围10 cm×12 cm，然后戴上无菌手套进行穿刺点定位，冲管液与无损伤针延长管相连并排气，用左手拇指、食指与中指呈三角形将底座拱起，三指的中心点即为穿刺点，再用无损伤针从中心垂直插入，有落空感时减慢进针速度，使之达到注射座储液槽底部，再垂直向上拔0.1～0.2 cm，以免蝶翼针针尖形成倒钩，损伤穿刺隔，穿刺过程中禁止倾斜或摇晃针头，回抽血液以确认针头位于输液港储液槽内，用10 cm×12 cm的透明贴膜贴好穿刺针套件，用专业医用胶布固定好延长管。连续输液期间，每隔3天进行敷贴更换，每周更换1次无损伤针，在更换的前1 d输完液封管后拔除无损伤针，让患者针眼处的皮肤有愈合的时间，增加患者舒适感，拔针后用无菌棉球按压针眼处，然后用无菌小敷料贴好，防止感染。

2.4 TIVAP的使用和维护：TIVAP主要用于输注各种药物、补液、输血和血样采集。输液时压力不宜过高，因为过高压力会损伤导管的三向瓣膜结构。必须使用10 mL以上的注射器进行冲管或封管，因为注射器规格越小，产生的压力越大，导管发生破裂和栓塞的危险越大。TIVAP冲管时机：每次使用输液港前后、抽血或输注高黏滞性液体（输血、成分血、TPN、脂肪乳剂等）后应立即冲干净导管再接其他输液、如持续输入高黏滞性液体应每4 h冲管1次、2种有配伍禁忌的液体之间、治疗间歇期每4周冲管1次，连续性输液建议至少每8 h冲洗1次，避免导管堵塞。规范封管，封管时使用不小于10 mL的注射器正压脉冲式封管，用100 U/mL肝素盐水进行正压封管，剩余最后0.5～1 mL盐水时，一手固定注射座，另一手推着注射器的活塞拔针。

2.5 TIVAP术后并发症的观察和处理：有研究表明，输液港在临床使用过程中，常见的并发症有主要有导管障碍、血栓，感染、导管夹闭综合征、导管破裂、药液外渗及输液港翻转等[5-7]。最常见的并发症包括导管障碍、血栓和感染，最严重的并发症是导管夹闭综合征[8-9]。在TIVAP使用过程中，责任护士掌握相关并发症的表现、预防措施及处理方法，对患者的输液港进行规范护理，密切观察患者有无并发症的出现，并按照操作规程进行处理，本例患者尚无相应并发症出现。

2.6 做好出院护理指导：规范患者的管理，发放家庭护理手册，指导患者及家属掌握出院后的护理方法，出院前向患者详细讲解植入输液港后对一般日常生活、工作及体育锻炼均不受影响，但应避免植入处上肢做剧烈外展运动及打篮球、引体向上、托举哑铃、游泳等锻炼，以防止注射座翻转、导管扭曲等，指导患者在日常的活动过程中避免局部摩擦损伤皮肤、洗澡时不可用力擦洗囊袋周围皮肤、避免用力撞击植入部位。在出院期间加强出院回访工作，可使用电话或者微信平台进行回访，及时了解患者出院后的导管维护情况，嘱其遇到问题可电话咨询或到院咨询，保证输液港能长期并正常使用。

3 讨 论

TIVAP是一种可以完全植入体内的静脉输液器材，把复杂的向静脉注射及药物输注变为简单的皮下穿刺，减轻重复多次穿刺对血管的刺激。导管尖端直达上腔静脉，可防止刺激性药物，尤其是化疗药、营养支持类药物等对静脉的损伤[10]，其留置时间长、维护间隔时间长、感染率较低，拥有很大的优越性[11]，适用于长期或者间断需要输液的患者，使用时只需使用无损伤蝶翼针穿刺输液港的底座，即可建立静脉通道，长期输液过程中，每7 d才需要更换一次无损伤针，TIVAP的应用不仅简化了化疗药物、肠外营养液等的输注流程，避免重复穿刺[12]，同时对患者日常活动也无特殊限制，大大提高了患者的生活质量，此外，也减轻了临床护士的工作量，值得在全国进行推广。但目前TIVAP价格昂贵，且不能纳入医保报销范围，患者需要有一定的经济基础才能安装，在今后的发展中，故应积极研发新型的制作材料，降低制作成本，让更多的患者受益。

安装TIVAP虽然给患者带来了极大的便利，但是也存在一些并发症，因此日常的维护非常重要，而日常的围护工作主要由护理人员进行，目前专业护理人员不足，且我国尚缺乏应用TIVAP的相关标准和指南，社区医疗机构及基层医院还不能承担后期维护和管理等功能，因此，建议临床静脉治疗专家制定相管标准和指南，指导临床使用。医院和科室也要对护理人员加强培训和学习，培养TIVAP专科护士，护理人员在临床护理工作中，也要善于发现问题，对护理过程中出现的问题进行相关文献的查阅，找出护理的最佳证据指导临床护理工作。