周立华教授辨治缺血性心律失常经验*

2018-01-20张翠萍李雪倩河南中医药大学2016级硕士研究生河南郑州450046

中医研究 2018年6期

张翠萍，李雪倩，李娇(河南中医药大学2016级硕士研究生，河南郑州 450046)

心肌缺血性心律失常是指冠状动脉血流不能满足心肌细胞的需求，即心脏血液灌注减少、供氧不足导致心肌代谢异常而引起的心律失常，以室性心律失常多见，属中医学“心悸”范畴。周立华是河南省名中医，硕士博士生导师，擅长治疗冠心病、心律失常、高血压等，重视中医学整体理念、内在逻辑与科学内涵的研究，提倡中西医融合，并提出“状态医学”新观点。周教授临床用药灵活多变，临证时标本兼顾，将辨证、辨病相结合，尤其对心律失常有独特的诊疗思路与方法。笔者将周教授辨治缺血性心律失常的经验介绍如下。

1 辨证思路独特

1.1 从“心主血脉，血脉亦反馈于心”理论角度辨析

周教授辨证时重视中医学整体理念，认为心脏、脉和血液共属心系，为统一整体，相互联系，相互影响，并提出“心主血脉，则血脉亦反馈于心”的理论。心主血脉,即心主血(心气推动血液在脉管中正常运行)，心主脉(心气推动和调控脉管的收缩舒张，使脉道通利、血流畅通)；血脉亦反馈于心。心脏的搏动以心气充沛、血液充盈、脉道通利为基础；若心气不足，推动无力，血液供应不足，则心失所养，脉道壅塞，血流不畅，从而心脏不能正常搏动。《素问·痿论篇》曰：“心主身之血脉。”《素问·五脏生成篇》曰：“诸血者，皆属于心。”《素问·脉要精微论篇》曰:“夫脉者，血之府也。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“经络之相贯，如环无端。”指出血液流动，环周不休，以心脏→血脉→心脏为循环。

1.2 立足于宏观与微观

周教授继承中医学理论，并锐意创新，辨证时立足于中医学宏观与微观，着眼于西医学局部与微观。《素问·六节藏象论篇》曰:“心者，其充在血脉。”《医原》曰:“夫人周身经络，皆根于心。”叶天士曰:“经主气，络主血。”络脉分为经络之络(气络)和脉络之络(血络)，共同完成沟通表里上下、联系脏腑器官、通行气血、濡养脏腑组织等生理功能，实现脏腑间信息传递、调节控制、维持了机体内外环境的稳态。周教授认为心所主之血脉与络脉有着密切的关系，并结合吴以岭院士的络病“三维立体网络系统”理论框架[1]，把络脉与微循环等同起来。微循环是指血液与组织细胞进行物质交换的场所，心肌细胞的正常代谢最终取决于微循环的灌注；若微循环发生障碍，将直接影响器官的生理功能[2]。心肌是一个高消耗、低耐受的器官，一旦缺血缺氧可导致心肌细胞损伤及代谢紊乱，即交感与副交感神经功能紊乱，细胞膜上的钠、钾、钙离子通道开放异常，产生不均一的电活动，从而发生心律失常。

1.3 从气、痰、瘀辨证

缺血性心律失常多见于中老年人，随着年龄的增长，阳气日益渐衰，常表现为气虚、痰凝、血瘀，病理特点总属本虚标实。周教授从状态医学的角度[3]提出：该病最终的病理状态为瘀滞状态，病因归于气虚，病理产物为痰瘀。痰是机体津液不化、水液代谢的病理产物；瘀血是离经血液或运行不畅，壅积于经脉或器官之内的病理产物。痰、瘀共同呈凝滞状态。在生理状况下，心气是津血正常循行的动力，是经脉畅行的保证。无论任何原因导致心气不足，都会气虚而引起痰瘀阻滞，痹阻心脉，扰乱心神，心神不宁或久之心失所养，发为心悸。

1.4 以“通”“动”为贵

周教授认为：心的正常搏动以“通”和“动”为贵。“通”指脉道的通利；“动”一是指气的推动力，二是指血液的流动性。要保证心脏的正常搏动，必须依靠充沛的心气、充盈流动的血液和通利的脉道，三者缺一不可。因此，治疗心律失常的法则为益气化痰、祛瘀通络，即补充心气，增加心气的推动力以促进精血津液的运行输布，化痰祛瘀以疏通脉道，络通则血脉通利。周教授从西医学的微循环角度解读该治法：“益气”是为正常微循环代谢提供动力，“祛瘀”是为清除微循环的代谢产物；“益气”提供足够的动力，促进微循环中的代谢终产物如二氧化碳、尿素、无机盐等排泄(即“化痰祛瘀”)，从而疏通微循环障碍(即“通络”)，微循环正常代谢了，血液与心肌细胞才能正常进行物质交换，心肌细胞正常工作，则心率、脉率节律均匀；整个过程中，益气为主要方法，微循环为关键环节，化痰祛瘀通络为主要目的。

2 组方严谨、配伍精妙

周教授自拟通脉定悸汤，主要药物组成为瓜蒌、酒薤白、清半夏、陈皮、川芎、醋郁金、丹参、三七、水蛭、甘松、苦参、黄芪等。方中黄芪补气；甘松、苦参通脉定悸；瓜蒌薤白半夏汤为基础方，豁痰开结，宽胸理气；二陈汤健脾燥湿化痰；醋郁金、丹参、三七、水蛭活血化瘀；水蛭破瘀通经。诸药相伍，共奏益气化痰祛瘀、通脉定悸之效，可消除心律失常的根本病因，改善血液微循环，纠正心肌细胞的缺血、缺氧状态，使心律自平。现代药理研究[4-8]表明：该方具有调节离子通道、清除自由基保护心肌、扩张血管、抗缺氧、改善微循环等作用，可从多环节、多途径、多靶点达到抗心律失常的目的。

3 病案举例

患者，男，67岁，2016年5月3日初诊。主诉：间断心慌伴汗出乏力3 d。患者3 d前出现心慌，持续数分钟，休息后稍缓解，伴汗出、乏力。现症：发作性心慌，汗出、乏力，胸憋闷不适，纳眠可，二便调，舌暗紫，苔白，脉促、沉无力，血压90/59 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心电图检查示：①广泛心肌呈缺血性改变；②阵发性室性心动过速。西医诊断：阵发性室性心动过速。中医诊断：心悸，辨证为气虚痰瘀互结。治宜益气祛瘀。处方：瓜蒌10 g，酒薤白20 g，清半夏12 g，陈皮15 g，茯苓20 g，地龙20 g，醋郁金20 g，醋北柴胡15 g，丹参30 g，甘松15 g，苦参30 g，姜黄连10 g，黄芪90 g，炙甘草6 g。10剂。每日1剂，水煎服。5月16日二诊：心慌发作次数明显减少，汗出、乏力有所好转，无胸憋闷不适，纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉沉滑，血压106/65 mmHg。上方姜黄减至5 g，苦参减至20 g。6月3日三诊：偶有心慌发作，次数、持续时间均明显减少，无其他不适症状，纳眠可，二便调，舌暗红，苔微黄，脉沉弦滑，血压112/70 mmHg。心电图检查示：①心肌呈缺血性改变(侧下壁、后壁)；②偶发室性早搏。上方黄芪减至60 g，去地龙，加三七粉6 g，红景天30 g。6月20日四诊：诸症较平稳，心慌未再发作，纳眠可，二便调，舌暗红，苔黄，脉弦滑，血压124/76 mmHg。心电图检查结果大致正常。上方继服15剂，随访3个月，心慌未再发作。