慢性淋巴细胞性甲状腺炎的中西医治疗探讨

2018-01-20张华敏河南中医药大学河南郑州450046河南中医药大学第一附属医院河南郑州450000

中医研究 2018年6期

张华敏，徐阳(.河南中医药大学，河南郑州 450046； .河南中医药大学第一附属医院，河南郑州 450000)

慢性淋巴细胞性甲状腺炎(hashimoto thyroiditis，HT)也称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，因日本九州大学Hashimoto首先(1912年)在德国医学杂志上报道了4例而得名。该病是由自身免疫介导的疾病，主要特征为甲状腺内弥漫性淋巴细胞浸润，甲状腺细胞凋亡、滤泡破坏，出现程度不等的纤维化，最终导致甲状腺功能衰竭。该病临床表现为甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，可随吞咽上下活动，一般无疼痛；肿大明显者，可压迫附近气管、食管而出现局部疼痛、呼吸困难、吞咽困难等症状。有半数患者因甲状腺细胞被破坏过多出现甲状腺功能减退表现，亦有部分患者因体内甲状腺刺激性抗体的存在可发生甲状腺功能亢进。该病患病率为3%～4%，其中女性发病率是男性的3～4倍，可发生在任何年龄(包括儿童)，以30～50岁女性为高发人群[1]。该病发病原因尚未完全清楚，目前认为其是一种多基因遗传病，具有家族聚集性和遗传易感性[2]；同时，本病亦受内外环境因素影响，如病毒感染、精神应激、碘摄入过量、辐射暴露，以及性激素波动和妊娠等。

1 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的现代发病机制及治疗进展

西医学认为：本病发病机制为甲状腺内T淋巴细胞浸润，产生细胞因子，促进自身抗体形成，从而介导细胞免疫凋亡，其中Th1型因子占主要作用。抗体主要包括抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，大多数患者的血清中这两种抗体滴度明显升高，而后者因介导细胞毒性破坏作用在本病诊断中尤为重要。目前，治疗以对症治疗为主，嘱患者要养成良好的生活习惯，如保持情绪乐观、戒烟限酒、饮食清淡、避免辛辣油腻。由于高碘与本病发生发展直接相关，故应严格限制碘摄入量，避免进食高碘食物或药物(胺碘酮等)。研究[3]表明：限制碘摄入量在安全范围(尿碘100～200 ug/L)内有助于抑制病情进展。微量元素硒被发现可以明显降低慢性淋巴细胞性甲状腺炎大鼠模型的抗体滴度，减少甲状腺内淋巴细胞浸润和滤泡细胞的破坏。因此，患者可进食富硒食物或服用含硒元素的药物以辅助治疗。甲状腺功能正常且无临床症状者只需定期随访，临床治疗主要针对甲状腺功能减退和甲状腺肿大，给予左甲状腺素钠片替代治疗，并终身服用；甲状腺肿大明显或出现压迫症状者，应予以左甲状腺素钠片治疗，短期内还可运用糖皮质激素；出现甲状腺功能亢进者，可单纯予以β受体阻滞剂，必要时给予小剂量抗甲状腺药物，并密切观察甲状腺功能，防止进展为甲状腺功能减退；药物治疗后肿大未缓解或疑有癌变者，可考虑手术治疗。

2 中医学对本病的认识和治疗

2.1 病因病机

中医学根据本病颈前结块肿大的发病特征，将其归为“瘿病”范畴，认为其病因为素体不足、情志内伤、外感六淫邪气、饮食失调及劳倦过度等，病机主要为气郁、痰结、血瘀壅于颈前[4]。气滞、痰浊、血瘀3者之间相互影响，互为转换。具体而言，忧愁恼怒、思虑太过，体内气机不畅，气不行津，津液输布障碍，聚而成痰，痰气郁结，互为交阻，壅于颈前而见颈前肿大；气滞日久，行血不能，加之痰浊阻络，脉道不通，留而为瘀，即“水不利则病血”；瘀血停留，“血不利则为水”，水津积聚又可成痰；痰瘀互结，使气郁更甚，导致瘿肿变硬成瘤，缠绵难愈。《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰凝而成。”痰气交阻，病程日久，可郁而化火，出现烦热、急躁易怒、多食易饥等火热征象；火、痰、瘀结于双目，则双目突出；火热亢于内，引动肝风，则筋脉震颤；若伤及阴液，则多汗、消瘦乏力。此与西医学认为部分患者可出现甲状腺功能亢进表现类似。也可因病情迁延，正气暗耗，伤及脾肾，或火旺伤阴，阴损及阳，出现脾肾阳虚之象，表现为畏寒怕冷、腹泻、腰膝酸软，甚至因阳气亏虚、水湿内停形成肢体浮肿，类似于西医学甲状腺功能减退的表现。

2.2 中医证型

中医治疗以理气化痰、消瘿散结为基本治则。如出现肿块质地较硬或有结节者，为痰瘀互结，病在血分，另需活血化瘀；出现郁久化火以及火旺伤阴者，又当以清热泻火或滋阴降火为主，兼以化痰活血；病程后期损及正气，出现脾肾阳虚，当以温肾健脾为法，又因颈前局部尚有痰瘀互结之肿块，还应虚实并调，攻补兼施。国医大师李玉奇教授[5]认为：本病病理皆为气、痰、瘀而成，故行散气血、化痰顺气、活血消坚为其根本治则。具体证型包括：①气郁痰阻证。临床表现为颈前结块肿大，质软光滑，随情绪波动。代表方为四海舒郁丸或柴胡疏肝散加减。②痰瘀互结证。因肿块日久，质地较硬；或有结节，随吞咽上下移动。可选海藻玉壶汤或二陈汤合桃红四物汤加减。肿块坚硬难消、难以移动者，可加三棱、莪术、山慈姑等药以软坚散结；伤及正气而见乏力纳差者，可加茯苓、山药、白术等益气扶正。③肝火旺盛证。临床表现除颈前肿块外，尚有烦热、急躁易怒、眼球突出，甚至火热生风，出现手指震颤。代表方为丹栀逍遥散合消瘿汤加减。热象明显者，可适当增加清肝泻火之力，如龙胆草、黄芩、夏枯草等；合并胃热、出现多食易饥者，当清胃热，可加石膏、知母；出现震颤手抖者，应平肝息风，加天麻、钩藤等；火旺伤阴出现口干心悸、消瘦乏力者，当养阴降火，代表方为二冬汤合消瘰丸加减。④脾肾阳虚证。临床表现为畏寒肢冷，面色少华，腰膝酸软，甚至肢体浮肿。方选阳和汤[6]加减，并加丹参、赤芍、半夏、陈皮等以化痰散结。古代医家采用含碘的药物治疗甲状腺疾病，如古方四海舒郁丸、海藻玉壶汤均含有海藻、昆布等药，含碘非常丰富。治疗缺碘引起的甲状腺肿大，补碘虽会有效，但碘摄入过量反而会对甲状腺产生抑制和破坏作用，因此，应注意上述药物的用量。目前临床多用含碘较少的夏枯草、浙贝母、半夏、香附等化痰散结，配合丹参、川芎等活血散瘀。

2.3 名医经验

倪青教授[7]采用温阳健脾利水法治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎，认为本病后期脾肾阳气受损，水湿不化，血液不通，出现周身阳虚伴颈前局部肿大表现，自拟温阳健脾利水方(党参、炒白术、炒苍术、猪茯苓、仙茅、淫羊藿等)，酌加浙贝母、丹参等药以活血化痰软坚，达到整体与局部辨证相结合。黄煌教授[8]根据小柴胡汤条文“胸胁苦满”提出“柴胡带”的概念，认为甲状腺、胸锁乳突肌都可以作为广义上的胸胁，其病位在半表半里；另外，因甲状腺疾病缠绵难愈，类似于少阳病“寒热往来，休作有时”，故方选小柴胡汤加减。当归芍药散本是治疗妇人腹痛之方，病机为肝气不畅、脾虚湿盛，后世运用本方多从病机入手。肝藏血，主疏泄，调畅一身气机；脾主运化五谷水湿。因情志不畅、劳倦失宜引起肝气不疏，三焦气机不畅，肝木横逆犯脾土，导致脾失健运，酿湿生痰，痰气互结，血脉不畅，痰、气、瘀循经上扰，阻于颈前，发为本病。再者，肝经“循喉咙之后”，脾经“挟咽连舌本”，而甲状腺位于颈前咽喉部，故甲状腺疾病与肝、脾二经最为密切，治疗可从肝、脾两脏入手。小柴胡汤具有疏肝胆、畅气机之效；当归芍药散具有养血调肝、健脾利水(湿)之效。二者合用，切中瘿病病机，颇为奏效。有研究[9]表明：小柴胡汤有双向免疫调节作用，当归芍药散中当归、白芍、川芎也可调节机体免疫功能，二者合用，可降低免疫细胞毒性，改善临床症状。张海丰[10]运用小柴胡汤合当归芍药散联合左甲状腺素钠片治疗肝郁脾虚型慢性淋巴细胞性甲状腺炎，以口服左甲状腺素钠片为对照组，以小柴胡汤合当归芍药散联合左甲状腺素钠片为治疗组，结果显示：治疗组总有效率为85%，对照组总有效率为55%，两组对比，差别有统计学意义(P<0.05)。

2.4 中医特色疗法

除药物内服治疗外，针对本病尚有中医外治疗法。所谓“外治之法，形虽在外，实为治内也”，临床常用方法有中药离子导入、中药熏蒸、硬膏外敷、按摩针灸、耳针疗法、耳穴埋籽等，可发挥增强局部治疗、调和气血阴阳、扶正祛邪的作用。王世红[11]探讨中药内服结合中药外敷治疗甲状腺肿大的疗效，以西药抗甲状腺药物为对照组，以中药内服加外敷为治疗组，结果显示：中药内服结合外敷有效率为87.5%，而西药治疗对照组有效率为46.2%，两组对比，差别有统计学意义(P<0.01)。