艾灸联合穴位贴敷加功能锻炼治疗早中期膝骨关节炎30例*

2018-07-30陈前琼何凤玲魏清琳酒泉市人民医院甘肃酒泉735000甘肃中医药大学附属医院甘肃兰州73000

中医研究 2018年6期

陈前琼，武莉，何凤玲，魏清琳(.酒泉市人民医院，甘肃酒泉 735000； .甘肃中医药大学附属医院，甘肃兰州 73000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA) 是遍及全球的常见于老年人的、退行性的、不可治愈的一种骨关节疾病。随着人们对健康越来越关注，早中期膝骨关节炎到医院就诊的患者逐年增多。早中期膝骨关节炎若是治疗不及时，病情加重，会造成膝关节生物力发生改变，临床表现为疼痛、僵硬及畸形等。KOA属中医学“痹证”范畴。中医治疗该病具有价格合适、不良反应少等优势，患者易于接受。大量研究资料[1-5]显示：中医对于KOA 的早期防治有独特的优势，膝关节炎的运动疗法也越来越受人们的追捧[6-7]。2016年3月—2017年10月，笔者采用艾灸联合穴位贴敷配合功能锻炼治疗早中期膝骨关节炎30例，总结报道如下。

1 一般资料

选择酒泉市人民医院风湿免疫科门诊及住院部收治的早中期膝骨关节炎60 例，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组30例，男10例，女性20例；年龄平均(55.32±6.42)岁；病程平均(3.41±0.50)年；Ⅰ级10例，Ⅱ级12例，Ⅲ级8例；单膝22 例，双膝8 例。对照组30例，男8例，女22例；年龄平均(53.47±6.75)岁；病程平均(3.13±0.42)年；Ⅰ级12例，Ⅱ级11例，Ⅲ级7例；单膝21 例，双膝9 例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《中华医学会骨科学分会诊断标准》[8]关于膝骨关节炎的诊断标准。该标准需满足以下临床+放射学+实验室的①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥可诊断膝骨关节炎：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液检查符合骨关节炎；④年龄≥40岁；⑤有骨摩擦音；⑥晨僵≤30 min。X线分期为0级：正常。Ⅰ级：关节间隙无变窄，可疑骨赘或微小骨赘。Ⅱ级：关节间隙可疑变窄，有明显的轻度骨赘。Ⅲ级：关节间隙明显狭窄，骨质有硬化性改变，中度多发骨赘形成。Ⅳ级：关节间隙明显狭窄，严重硬化性改变及明显关节畸形，有大量骨赘形成。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合以上诊断标准的患者；②自愿配合观察且年龄≥40 岁；③没有其他膝关节疾病，且无严重心、脑、肺等疾病者；④在此之前患膝从未治疗过，或曾经治疗过但其疗效明显不佳者；⑤骨关节炎X线分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级者；⑥完全出于自愿并签订研究同意书者。

3.2 病例排除标准

①X线分期为Ⅳ级者；②有膝关节肿瘤、结核等疾病者；③患膝有皮肤病或皮肤有损害等患者；④有心脑血管、泌尿、呼吸系统等严重原发性疾病，以及精神病患者；⑤对本穴位贴敷药物过敏者；⑥中途不接受继续治疗及不配合对研究效应指标作出客观填写者；⑦未填写知情同意书者。

4 治疗方法

两组均给予患肢功能锻炼，锻炼方法：①患者取仰卧位，患肢做有节律的收缩股四头肌髌骨上下滑动30次；②尽量保持伸直位膝关节，缓慢抬高患肢15～20 cm，维持10～15 s，缓慢将患肢落回原处，重复30次；③膝关节伸直位，踝关节做大限度的跖屈及背伸运动，各30次；④患者坐在床边，双小腿放松下垂，做小腿缓慢伸直运动，维持伸直位10～15 s，缓慢屈曲小腿至放松位，如此反复30次；⑤患者仰卧位，先双腿伸直放松，医生或家属适度力量按压膝关节靠近床面(以患者自觉患膝微痛、耐受为宜)，维持5～10 s，最后患者双手抱膝屈曲膝关节靠近胸口，如此反复30次。15 s/次，20 次/组，15 组/ d。

治疗组在功能锻炼基础上给予中药穴位贴敷及艾灸。穴位贴敷方源自酒泉市人民医院风湿免疫科自拟方，药物组成：白芥子15 g，延胡索15 g，细辛12 g，川牛膝10 g，杜仲12 g，大黄9 g，附子12 g，川乌9 g，茯苓9 g等。以上药物按一定比例配伍研成细末，用生姜水调和成糊状，敷在外膝眼、鹤顶、曲泉、阿是穴上，1 次/d，30 min/次。联合悬钟穴艾灸，操作方法：选取无烟艾灸条(由南阳市宛北艾绒厂生产，批号Q/NWB01-2016)，嘱患者仰卧于治疗床，舒适体位，尽量暴露悬钟穴部位；将无烟艾条分段约长5 cm的艾条，一端点燃，固定于木质单孔艾灸盒内，将木质艾灸盒放于患者患膝，点燃的无烟艾灸条一端对准悬钟穴处施灸，同时嘱患者患肢不可大幅度活动，以免烫伤皮肤，30 min后取下艾灸箱。待取下穴位贴敷膏药及艾灸结束后,嘱患者进行功能锻炼。

对照组在功能锻炼的基础上给予膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液(由山东博士伦福瑞达制药有限公司生产，批号H20067379)治疗，操作方法：露出患侧膝关节处于屈曲位，常规消毒内侧或外侧膝眼穿刺点，进皮经关节间隙进入关节腔，回抽可以见到关节液，确定进入关节腔，然后将玻璃酸钠注射液25 mg慢慢地推入，而后拔出注射器，敷贴盖住针眼。1 次/周。治疗后配合患肢功能锻炼。

两组均连续治疗3周后判定疗效。

5 观测指标及方法

按照参考文献[9]的标准中国际公认的HSS评分标准。包括7个方面：疼痛(0～30分)，功能(0～22分)，关节活动度(0～18分)，肌力(0～10分)，关节畸形(0～10分)，稳定性(0～10分)，减分项目。总分100分。得分越高，表明膝关节功能恢复越好。

6 疗效判定标准

以HSS评分[9]判定疗效。优：HSS评分>85分。良：HSS评分70～84分。可：HSS评分60～69分。差HSS评分<59分。有效率=(优+良)/总例数。

7 统计学方法

8 结果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=4.98，P<0.01，差别有统计学意义。

表1 两组早中期膝骨关节炎患者疗效对比

8.2 两组治疗前、后HSS评分对比

见表2。

注：与同组治疗前对比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05

9 小结

膝骨关节炎在骨关节疾病中发病率较高，易于复发，随着年龄、体质量等因素增长而逐年加重，给患者生活、工作带来极大的影响[10]。西医学认为：膝骨关节炎的发病因素与年龄、性别、体质量、骨密度、外伤、吸烟、饮酒、专职体育运动等有关[11]。患者就诊的主要症状是肿胀疼痛、活动障碍、摩擦音等。临床经验[12]证明：西医治疗方法包括手术治疗(人工全膝关节置换术，关节清理术、截骨术)及非手术治疗(止痛药、改善病情药物、物理疗法、关节腔注射玻璃酸钠)。手术治疗虽可消除疼痛，增加关节活动度，提高患者生活质量等；但临床中患者往往对于手术的远期效果不满意，考虑手术费用高昂，一般不考虑把手术治疗作为第一选择。由于患者担心口服西药会引起系列副作用，故膝关节注射玻璃酸钠是临床常选用的治疗方式[13]。虽然关节腔内注射玻璃酸钠可以暂时减轻关节疼痛，但反复注射会对组织产生多次刺激，增加瘢痕反应及感染的可能性，且大多数患者在早期不愿意接受关节腔注射玻璃酸钠，这也限定了早期对骨关节炎的治疗。中医古籍将其病因归纳为风、寒、湿3气导致肝肾亏虚、气滞血瘀、痰浊阻络。KOA作为一种临床难治性疾病，应早期联合治疗。中医外治膝骨关节炎的方式多种多样，可以药物外敷、推拿、针灸、熏洗等，但目前的趋势是多种治疗手段并用或序贯综合疗法能起到缓解疾病的目的[14]。

艾条灸法是借艾条点燃后的热力给治疗部位以温热性刺激通过经络传导到病变部位，达到防治疾病的目的。研究[15]表明：灸法不仅具备温热的作用，还有温补、温通的效应。选穴根据《黄帝内经》《灸经图》《针灸甲乙经》，结合西医学理论及多年临床经验，选取悬钟穴艾灸，又名绝骨悬钟穴属于足少阳胆经穴，其定位在外踝尖上3寸，腓骨后缘是八会穴之髓会，主治颈项强痛、胸胁胀痛、下肢痿痹等。敦煌《灸经图》曰：“灸足外踝上四指，名绝骨，掐时与跷脉相应处，灸五百壮。”又曰：“又方。冷痹，灸随年壮。”说明艾灸悬钟穴可治疗下肢痹证。现代研究[16-18]发现：艾灸可通过抑制参与介导炎性反应的细胞因子表达，降低与关节软骨代谢有关的酶类物质含量，同时改善局部血液循环，消除滑膜炎症，延缓软骨基质降解，修复关节软骨细胞。

穴位贴敷不仅具有药物通过皮肤吸收后的药效，还对穴位具有刺激和调节作用，可进一步激发经气，疏通经络，调和气血，达到消肿、止痛的作用[19]。本研究选择外膝眼、鹤顶、曲泉、阿是穴等穴位，不仅有助于温经通络，还可调补气血、健脾益气。本次试验所用方剂中草乌、川乌、白芥子、杜仲、附子祛风除湿，温阳散寒，健脾补肾，除痹痛；茯苓和胃化湿；大黄、延胡索祛风通络，活血化瘀。诸药合用，共奏活血化瘀通络、祛湿散寒、补益肝肾之效，痹痛得以缓解。

任何疾病的治疗都需要医患之间共同协助完成，而不是单纯医生指导患者，还需患者的积极主动性，共同参与，加强功能锻炼和患者自我保健。膝关节功能锻炼有利于促进患者康复，但是也要尽量避免膝关节受伤，或加重膝关节周围的原有伤病[20-21]，导致股四头肌等肌肉或韧带萎缩，加重膝关节的不稳定，加速软骨退变而形成恶性循环。

本研究采用艾灸联合穴位贴敷配合功能锻炼的方法，其中艾灸可以消肿止痛，改善局部血液循环和膝关节功能；穴位贴敷不仅具有药物吸收后的药效作用，还具有药物对穴位的刺激与调节作用；膝关节功能锻炼有利于促进患者的康复。3者叠加，可进一步激发经气、疏通经络、调和气血，是一种治疗早中期膝骨关节炎疗效较好、操作简便、副作用少的治疗措施，值得临床进一步推广。