标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗重型颅脑创伤侧裂区损伤的效果观察

周俊领 卢君强 庄瑞强 张海刚 胡深 宋伟健

作者单位：518052 广东 深圳，深圳市南山区人民医院神经外科

近年来，颅脑创伤的发生率呈显著升高趋势，为导致患者死亡的主要原因之一。颅脑创伤所致侧裂区损伤的患者脑水肿明显，可迅速引起颅脑压升高，严重者可发生脑疝而危及生命[1]。开颅清除颅脑血肿为治疗重型颅脑创伤侧裂区损伤的主要方法，为探究其治疗效果及安全性，笔者采用上述方法进行了相应的研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月—2017年6月我院收治的重型颅脑创伤侧裂区损伤患者80例，根据手术方式的不同分为标准组46例(标准大骨瓣开颅清除术)和常规组34例(常规大骨瓣开颅清除术)。纳入标准：①根据患者外伤史、临床表现、体征，结合颅脑CT、磁共振(MRI)及格拉斯哥昏迷评分(GCS)，明确诊断为重型颅脑创伤侧裂区损伤；②经评估后患者均有开颅血肿清除术指征；③患者家属均在医师告知下自愿选择手术方式。排除标准：①非重型颅脑创伤患者，或颅脑创伤合并其他部位颅脑组织损伤患者；②合并有其他系统、器官创伤患者，如脊柱损伤、胸部创伤、肝脾破裂等。标准组：男29例、女17例；年龄20～65岁，平均(41.9±6.1)岁；入院时GCS评分3～8分，平均(5.2±0.7)分。常规组：男19例、女15例；年龄18～64岁，平均(41.5±6.7)岁；入院时GCS评分3～8分，平均(5.1±0.8)分。两组一般临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患者家属均知情同意治疗方案，并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 所有患者均采取全麻，气管插管，消毒、铺巾。标准组采用标准大骨瓣开颅血肿清除术，取颧弓上0.5 cm与耳屏前1 cm交叉位置作手术切口，沿着耳廓向上达到顶骨正中线位置，再向前延长切口到前额发际下，于正中线矢状面旁2～3 cm处钻孔5～6个，形成面积约为12 cm×15 cm骨窗，采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，将蝶骨嵴外1/3位置咬除，充分暴露蝶骨平台，同时使额叶和颞叶部分显露，切开硬脑膜，充分显露中颅窝、前颅窝、额叶、顶叶、颞叶。充分暴露手术视野后，直视下将血肿和坏死组织充分清除，如患者出现颞叶沟回疝，实施脑疝复位术，以降低颅脑组织继发性损伤。探查同侧大脑细支动脉及静脉，观察血栓发生情况，将硬膜下坏死组织和血肿清除，切开同侧裂蛛网膜，以缓解对侧裂血管压力。如术中出现急性脑膨出，应根据患者情况选择多点硬脑膜开窗逐渐进行减压治疗。常规组采用常规大骨瓣开颅血肿清除术，根据患者颅脑创伤及血肿情况，选择适宜的大骨瓣开颅，进颅后清除坏死组织和血肿，去骨瓣减压。两组患者术后常规放置引流管，术后对患者进行脱水、营养神经等对症治疗。

1.3 观察指标 疗效评估：术后对所有患者随访3个月，参照格拉斯哥预后评分(GOS)进行疗效评定[2]。GOS根据患者术后神经功能恢复情况分为5级：1级，死亡；2级，植物状态；3级，重度残疾状况，日常生活需要照护；4级，轻度残疾状态，在协助下能自行完成日常生活；5级，恢复正常。1～2级视为无效，3级视为有效，4～5级视为显效。总有效率=显效率+有效率。同时统计并比较两组手术相关并发症发生情况，包括脑积水、脑梗死、脑切口疝等。

1.4 统计学方法 使用SPSS 24.0软件进行统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组疗效比较 标准组显效26例、有效18例、无效2例，总有效率95.65%；常规组显效11例、有效15例、无效8例，总有效率67.65%；两组总有效率差异有统计学意义(χ2=6.58，P=0.01＜0.05)。

2.2 两组并发症发生情况比较 标准组出现脑积水和脑切口疝各1例，脑梗死2例，并发症总发生率8.70%；常规组出现脑积水2例、脑切口疝4例、脑梗死3例，并发症总发生率26.47%；两组并发症总发生率差异有统计学意义(χ2=4.54，P=0.03＜0.05)。

3 讨论

重型颅脑创伤为神经外科常见病和多发病，具有较高的致残率和致死率。颅脑解剖结构特殊，外伤后可引起颅脑组织、血管和神经损伤，进而引起炎症反应、渗出、水肿等，颅脑为相对封闭结构，渗出物等可持续引起颅内压升高，引起颅脑组织继发性损伤，患者如得不到及时诊治，严重者可发生脑疝而危及生命[3-4]。侧裂区为颅脑创伤常见损伤部位，侧裂区靠近蝶骨嵴，易形成创伤过程中的暴力释放点，同时，侧裂区有丰富的静脉丛和导静脉，在外力作用下易导致血管痉挛甚至闭塞，影响脑组织血液和氧供应，加重脑水肿，表现为典型的单侧脑肿胀[5]。清除患者脑坏死组织和血肿，降低颅内压，减轻脑组织继发性损伤，为临床治疗重型颅脑创伤侧裂区损伤的主要方法。

常规大骨瓣开颅血肿清除术采用局部骨窗法，根据患者血肿具体位置选择骨瓣，骨瓣大小和位置的不同，对手术视野、操作等均有不同影响，一定程度上影响脑坏死组织和血肿清除[6]。标准大骨瓣开颅血肿清除术，通过制作面积约为12 cm×15 cm的骨窗，有利于对脑坏死组织和血肿进行快速清除，并能迅速止血，解除脑组织和血管压迫[7-8]。有学者采用标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗重型颅脑创伤，获得了较好的疗效[9-10]。本研究结果显示，标准大骨瓣开颅血肿清除术相对于常规骨瓣开颅血肿清除术，能提高疗效，降低手术相关并发症发生率。标准大骨瓣开颅血肿清除术通过大骨瓣迅速进入颅脑组织内，便于在直视下进行手术操作，迅速清除脑坏死组织和血肿，解除血管和脑组织压迫状态，恢复颅脑正常血液循环，对减轻术后水肿，降低炎症反应和应激反应等均有促进作用。有研究指出，标准大骨瓣将蝶骨嵴外1/3处咬除，能快速降低颞叶面压力，解除对脑干的压迫作用，能提高手术抢救效果[11]。

综上所述，标准大骨瓣开颅血肿清除术治疗重型颅脑创伤侧裂区损伤，可提高疗效，降低相关并发症发生率，具有较高的安全性，值得推广使用。