肠球菌脑膜炎1例

肖 科， 钟 利

肠球菌是一组主要存在于人类和动物肠道、具有共同生化特征的革兰阳性细菌，是肠道正常菌群的一部分，对人类致病的主要为粪肠球菌和屎肠球菌，前者占85%～95%，后者占5%～10%，其余为坚韧肠球菌和其他肠球菌。肠球菌感染多见于泌尿道、血流感染、腹腔感染、外科手术切口及心内膜等，神经系统感染较少，本文报道1例肠球菌脑膜炎并复习相关文献。

1 临床资料

1.1 临床症状

患者女，39岁。入院前7 d受凉后出现全头部阵发性刀绞样疼痛，程度剧烈，每次持续1 h左右后逐渐减轻，伴恶心、呕吐、畏寒、发热（体温未测），于当地医院行头颅CT检查未见异常，腰穿脑脊液（2016年 1月8日）：白细胞数 380×106/ L，单核细胞比例0.63，多核细胞比例0.37，葡萄糖 1.67 mmol/L，氯化物122.2 mmol/ L，蛋白定性（+），定量0.85 g/L；治疗无好转（具体不详），于2016年1月11日急诊于我院，以“头痛、发热7 d”收治于神经内科，既往无糖尿病等慢性疾病史。

1.2 临床检查

入院临床检查：体温 37.5℃，脉搏 84次/min，呼吸 18次/min，血压122/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心、肺、腹未见明显异常；神志清楚、吐词清晰、对答切题、双侧瞳孔等大形圆、D=3 mm，光敏，双眼球各方向活动到位，鼻唇沟对称，伸舌居中，肢体肌力及肌张力正常，双侧痛刺激对称存在，腱反射对称（++），颈项强直，Kerning征（+）。影像学检查：头颅CT显示额窦黏膜增厚，头颅CT平扫颅内未见异常，胸部CT双肺下叶后基底段少许炎性改变，双侧胸膜稍增厚。实验室检查：血常规白细胞数12.37×109/L，中性粒细胞数 10.28×109/L，中性粒细胞比例0.83，血小板和血红蛋白正常范围内。凝血检查、心肌损伤标志物、肾功能、尿常规、电解质、肝功能、血脂、血糖均未见明显异常。1月12日行腰椎穿刺，脑脊液涂片：未查见真菌及细菌、隐球菌；常规：无色透明，白细胞数 743×106/ L，单核细胞比例0.62，多核细胞比例0.38；生化：乳酸脱氢酶22.7 U/L，葡萄糖 0.38 mmol/ L，蛋白0.93 g/ L，氯化物 116.2 mmol/ L，乳酸5.11 mmo/ L，降钙素原1.16 ng/mL；脑脊液行细菌培养。并于13日抽取血培养2份。

1.3 治疗与结果

入院后考虑颅内感染：细菌性？，给予阿昔洛韦、头孢他啶2.0 g、青霉素400万U/8 h联合抗感染治疗，患者反复高热、头痛，使用上述药物2 d后请感染科医师会诊后不能除外结核性脑膜炎可能，于1月14日转入感染科病房治疗，转入后与患者家属沟通后予以诊断性抗结核治疗，方案HRZE（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙醇丁醇），并予以脱水、营养支持等一系列治疗，但患者症状缓解不明显。进一步查结核分枝杆菌γ-干扰素体外释放试验为阴性，16日患者脑脊液培养报告：屎肠球菌；2份血培养报告：（初级报告革兰阳性球菌）屎肠球菌，药敏试验结果显示万古霉素、利奈唑胺、链霉素、庆大霉素敏感；利福平中介；青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星耐药。复查血象较前无明显好转，考虑败血症合并脑膜炎，于16日开始使用万古霉素 1.0 g/12 h治疗，使用4 d后（1月20日）复查血象：白细胞数 7.42×109/L，中性粒细胞数 6.27×109/ L，中性粒细胞比例0.84，降钙素原0.53 µg/L，感染指标有所好转，但患者临床症状缓解不明显，反复发热、头痛、颈痛、恶心、呕吐，家属对治疗效果不满意，于1月21日自动出院，出院1周后随访患者死亡。

2 讨论

以“肠球菌”和“脑膜炎”为关键词，通过万方数据库、中国知网、维普数据库（1990－2017）进行检索，筛选共获得参考文献10篇[1-10]，均为案例报道，共计肠球菌脑膜炎13例。结合本例患者共14例。14例患者中男9例，女5例；年龄为新生儿～72岁；4例无基础疾病，5例基础状态不详，2例为神经系统手术后，2例合并慢性疾病，1例合并皮肤感染，2例血培养出同种细菌。病原菌分布：6例为屎肠球菌（其中1例为万古霉素耐药株），2例为粪肠球菌，1例坚韧肠球菌，1例鹑鸡肠球菌，4例肠球菌未分型。14例患者中主要症状和体征表现：发热13例，神经系统症状 （头痛和/或恶心、呕吐、意识障碍）13例，反复呼吸暂停1例，脑脊液生化改变大多数符合化脓性脑膜炎。14例患者中2002年前的5例使用青霉素及氯霉素治疗均取得较好效果，此后的患者中6例使用万古霉素治疗，3例使用利奈唑胺治疗（其中1例耐万古霉素），14例经治疗9例痊愈，4例遗留听力障碍，1例死亡。

肠球菌是人体正常菌群的一部分，临床上进行无菌部位单次血液及脑脊液细菌培养发现肠球菌，可能易被归结于污染所致的假阳性[11]。目前，肠球菌感染多见于住院时间长或已接受多种抗菌药物治疗的重症患者[12]。对人致病肠球菌以屎肠球菌和粪肠球菌为主，14例肠球菌脑膜炎中，确定为屎肠球菌及粪肠球菌感染者占57.1%，这与国内肠球菌属临床感染检测结果相似[13]。肠球菌脑膜炎的诊断需根据临床表现、体征及多次血和/或脑脊液细菌培养的结果。在14例脑膜炎患者中，大多数脑脊液经多次细菌培养结果为肠球菌，且治疗后复查有效，诊断肠球菌脑膜炎。对于急性化脓性脑膜炎而言，肠球菌是一种少见病原菌，只占导致该病细菌的0.3%～0.4%[14]，相对于其他病原菌所导致的脑膜刺激征不同，其很少出现昏迷、脓毒性休克，可能其毒力较其他致病菌低[15]。

多数成人肠球菌脑膜炎的病例发生在头部外伤、行颅脑手术或者中枢神经系统解剖缺陷的患者中[16]；在新生儿中主要的诱发因素有脓毒症、消化系统疾病、胃肠道相关手术史等[17]。在肠球菌所致脑膜炎中，屎肠球菌脑膜炎的治疗最为困难，主要原因是其自身存在的耐药机制及获得性耐药。故在所有肠球菌中，屎肠球菌很容易对万古霉素产生耐药[12]。万古霉素对敏感的肠球菌有抗菌作用，但部分报道不建议使用静脉注射，认为其在脑脊液中浓度较低，达不到有效浓度，有学者建议使用鞘内注射[18]。而对于万古霉素及利奈唑胺治疗的疗程无统一标准，在14例患者中有的使用7 d达到良好效果，亦有使用77 d的病例。

典型肠球菌脑膜炎多急性起病，以反复发热、头痛为主要表现，而在幼儿及儿童病例中，除发热外的其他中枢神经系统累及症状可能不明显。当多次脑脊液或/和血培养为该病原菌时，需考虑此病。在治疗上，肠球菌所致感染的治疗依据肠球菌的敏感性不同而异，氨苄西林敏感株首选氨苄西林联合庆大霉素，氨苄西林耐药或青霉素过敏者选用万古霉素，万古霉素不敏感者选用利奈唑胺，或可试用达托霉素[19]。若单用利奈唑胺效果不佳时，可考虑同时联合利福平治疗[10]。目前对于抗感染疗程，尚无统一的专家共识或意见，需积累更多的治疗经验及研究。

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