带线锚钉治疗股四头肌腱断裂的试验研究

赵俊延 陈柳柳 黄志明 董 杰 李松军

股四头肌腱是膝关节中重要的伸膝装置, 其发生断裂是一种较少的损伤, 往往由于强烈收缩而引起部分或全部的断裂［1］。既往单纯使用线缝合或者使用钢丝穿骨道吻合进行腱对骨修复治疗, 常常面临肌腱再次断裂、创伤大、固定不牢固、二次手术取出钢针等缺点［2］。遵义医学院第五附属(珠海)医院自2013年来使用带线锚钉治疗股四头肌腱断裂, 疗效满意。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月～2017年8月遵义医学院第五附属(珠海)医院骨一科8例采用带线锚钉修复股四头肌腱断裂患者作为研究对象, 均经体检及影像学检查确诊,其中男6例, 女2例；平均年龄(35.10±8.79)岁。受伤原因：车祸2例, 跌伤3例, 重物砸伤2例, 切割伤1例；平均随访时间(18.56±1.83)个月；其中6例为闭合性断裂, 2例为开放性断裂；伴有髌骨撕脱骨折3例, 不伴有髌骨撕脱骨折5例；完全性断裂6例(包括2例开放性断裂), 不完全性断裂2例。制定知情告知书, 入院后行知情告知, 并获得患者同意签字。

1.2 手术方法 股四头肌腱闭合断裂均取膝前正中纵形切口 , 长约 6～10 cm, 切开皮肤、皮下 , 锐性分离至股四头肌腱及髌骨前上缘, 清理肌腱断端及关节内血肿, 显露断裂肌腱及髌骨上缘。开放性股四头肌腱断裂常规进行伤口清创, 沿伤口方向根据需要适当延长伤口。明确股四头肌腱的断裂部位, 如断端马尾状撕裂可先行肌腱编织, 断端修复整齐后将髌骨向近端推移, 自髌骨上缘内外侧各打入5.0 mm锚钉1枚,C臂机透视下见锚钉位置良好, 将锚钉尾线以改良Kessler法缝合股四头肌腱两断端, 缝合修复股四头肌腱, 伸膝位打结；如伴有髌骨撕脱骨折, 需将撕脱骨块复位, 再进行缝合, 以8字缝合修复髌内外侧支持带。屈膝活动检查股四头肌腱缝合牢靠, 断端无裂开。电刀止血, 清点纱布器械对数, 逐层缝合伤口 , 留置胶片引流一条。手术时间40～50 min, 术后膝关节支具伸膝位保护。术后闭合性伤口及开放性伤口根据使用原则应用抗生素, 同时予口服消炎止痛药物至局部疼痛缓解。术后1～8周患者均进行不同程度的功能训练。

1.3 观察指标及判定标准 观察患者股四头肌腱断裂位置及是否伴有髌骨骨折、伤口感染和愈合情况, 记录拆线时间、术前及术后4、8、12周患者体征。采用Lysholm膝关节评分系统对患肢术前及术后4、8、12周, 健侧膝关节术后12周进行评分 , 涉及 8 项指标 , 分值 0～100 分 , 分值越高 , 膝关节功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 8例患者中5例患者断裂在髌骨上极约1.5 cm 处(Ⅱ区), 断端呈马尾状撕裂；3例患者肌腱断裂在髌骨上极1.0 cm内(Ⅰ区), 均伴有髌骨撕脱性骨折。8例患者均未出现伤口感染, 伤口愈合好, 于术后14 d伤口拆线。

2.2 患者体征及不同时间段Lysholm膝关节评分比较 体征：术前：膝部肿胀、髌骨上缘触诊凹陷、空虚感, 触痛,浮髌试验阳性, 屈曲运动无受限, 伸膝活动受限或部分受限。术后4周：膝部肿胀消退但仍存在、髌骨上缘饱满；股四头肌收缩时, 扪及肌腱连续, 屈曲运动90°, 伸膝活动受限。术后8周：膝部肿胀基本消退、肌肉萎缩, 屈曲运动无受限,伸膝活动受限, 膝关节屈伸度120°。术后12周所有患者膝关节无肿胀 , 膝前上皮肤无隆起, 表面光整 , 无疼痛不适 , 膝关节屈伸度120°。

8例患者术前及术后4、8、12周患肢膝关节Lysholm评分分别为(21.13±6.77)、(43.79±13.96)、(63.13±8.89)、(93.38±5.805)分, 术后第12周患者健侧膝关节评分为(95.25±5.63)分；患肢各时间段Lysholm评分比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)；术后12周患侧Lysholm评分与健侧比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

股四头肌腱断裂通常是在膝关节突然的屈曲而股四头肌突然的收缩时的间接暴力造成, 同时直接的切割伤也是造成股四头肌肌腱断裂的常见原因［3］。股四头肌腱可一般被分为3个区：髌骨上极0～1 cm之间的区域为Ⅰ区；髌骨上极1～2 cm之间的区域为Ⅱ区；髌骨上极2 cm以上的为Ⅲ区［4］。传统的手术方式主要是用筋膜条直接缝合术, 不锈钢丝抽出缝合术等, 均存在一定缺点：固定不牢固, 组织再次断裂；时间长且疗效不佳；关节粘连、僵硬创伤部位残留疼痛；部分功能丧失；或加大创伤取健侧筋膜、开通骨道, 需二次手术取出钢丝螺钉等［5,6］。

手术中发现, 带线锚钉治疗在修复股四头肌腱的过程中,较传统的方法具有明显的优势。一方面股四头肌腱Ⅱ区缺少血供, 股四头肌腱愈合缓慢, 而锚钉缝线强度高, 锚钉在髌骨内有很好的抓持力；且锚钉的缝线组织相容性及生物相容性好, 胶原组织易长入, 避免了韧带断端间的瘢痕愈合, 保留了韧带的韧性和强度且无需取出, 避免了二次创伤［7］。另一方面, 对于股四头肌腱Ⅰ区, 锚钉修复伴有髌骨撕脱骨折的股四头肌腱断裂, 可将撕脱骨块复位后使用锚钉线将其牢固固定于原位, 没有骨折端移位风险, 优点是保持了髌骨的完整性, 尽量降低创伤导致膝关节退变可能性；同时骨折愈合后断裂的股四头肌可与髌骨重新成为一个整体, 这无疑增加了股四头肌腱牢固性, 降低了其再次断裂的风险［8-10］。因此, 无论是对于股四头肌腱的Ⅰ区断裂还是Ⅱ区断裂, 锚钉修复均具有创伤小、固定牢固、可进行早期功能锻炼等效果。

本研究结果显示, 8例患者中5例患者断裂在髌骨上极约1.5 cm 处(Ⅱ区), 断端呈马尾状撕裂；3例患者肌腱断裂在髌骨上极1.0 cm内(Ⅰ区), 均伴有髌骨撕脱性骨折。8例患者均未出现伤口感染, 伤口愈合好, 于术后14 d伤口拆线。8例患者术前及术后4、8、12周患肢膝关节Lysholm评分分别 为 (21.13±6.77)、(43.79±13.96)、(63.13±8.89)、(93.38±5.805)分, 术后第12周患者健侧膝关节评分为(95.25±5.63)分；患肢各时间段Lysholm评分比较, 差异有统计学意义(P＜0.05)；术后12周患侧Lysholm评分与健侧比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。

综上所述, 锚钉修复股四头肌腱断裂疗效肯定, 值得临床推广应用。但应当注意其修复效果与锚钉抓持髌骨的能力直接相关, 因此伴有严重骨质疏松患者需酌情使用, 这也是临床未来工作中需要探讨及改进的方向。