平板运动试验对早期复极的诊断价值

郭 玫 郭 瑞 郭 朋 时 莉

早期复极是一种常见的心电图表现, 在普通人群发生率为1%～8%, 可发生于各个年龄阶段, 青壮年男性发病率最高,表现为ST段抬高和T波高尖, 常伴有胸闷、胸痛等多种心前区不适症状, 易误诊急性心肌梗死超急性期、变异性心绞痛、冠心病心肌缺血［1］。有研究报告, 急诊科医师和心脏病学专家对胸痛, ST段抬高心电图误诊率分别为19%和10%,说明必须重视早期复极与其他原因所致的ST段抬高的鉴别诊断［2］。医生的误诊给患者带来一定的精神压力及经济负担。平板运动试验作为一种无创, 简单的检查, 可以用于鉴别早期复极。本文旨在根据平板运动试验前后ST段的动态变化, 探讨诊断早期复极的方法。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月～2018年1月收治的39例心电图检查均符合早期复极特征者作为研究对象。其中男32 例 , 女 7 例 ；年龄 18～38 岁 , 平均年龄 (27.2±6.2)岁。病例来源：健康体检者14例, 心前区不适、胸闷、胸痛于门诊就诊25例。统计患者临床资料, 完成常规检查及心肌酶、电解质、心脏超声等。排除标准：服用药物所致, 因其他疾病所致, 器质性心脏病。

1.2 方法

1.2.1 常规心电图检查 患者取卧位, 采用日本光电12导心电图机ECG-1350P记录心电图。观察检查结果。

1.2.2 平板运动检测 采用美国DMS平板运动检测系统,选择Bruce方案运动前记录心电图, 行次极量平板运动测试,目标心率(次/min)=极量最大心率×90%；极量最大心率(次/min)=220-年龄。运动中连续观察心电图, 每间隔3 min记录1次, 达目标心率即刻记录1次后做恢复运动6 min。运动后每间隔2 min记录1次心电图。观察检查结果。

1.3 早期复极诊断标准 ①QRS时限＜120 ms；②在12导联心电图中(不含V1～V3导联), 至少2个导联J点抬高≥0.1 mV；③QRS综合波以较突出的R波结束, R波降支有切迹或顿挫。切迹应完全位于基线上方, 顿挫必须高于基线。若心电图上仅有ST段抬高, 不伴QRS波终末部的切迹或顿挫不能诊断早期复极。

2 结果

39例研究对象达到目标心率平均时间为(7.1±2.2)min；运动后较运动前心电图ST段抬高1例(2.56%), 运动后较运动前心电图ST段回到等电位线21例(53.85%), 运动后较运动前心电图ST段部分回落17例(43.59%)。25例(64.10%)运动前无症状者运动过程中无新发症状, 14例(35.90%)存在运动前胸痛、胸闷, 于运动中消失或好转, 休息后复又出现。

3 讨论

早期复极于1936年由Sgiply首次提出, 是一种较为常见的心电图变异。以J点抬高、J波形成和ST段上斜型抬高为特征, 在这半个多世纪里传统地认为早期复极属于临床常见的、良性的先天性心脏传导异常或生理性变异［3-6］。早期文献报道［7］其检出率为1.5%～9.1%。随着1984年Otto首次报道了东南亚中壮年男性发生猝死伴有早复极现象后, 有关早期复极与特发性室颤、心源性猝死的报道屡见不鲜。这些无疑使早期复极再次成为心电学家、心血管医生研究的热点,相关研究也接踵而至［8］。发病机制目前尚有争议, 但多数学者倾向因素如下：①植物神经调节紊乱：早期复极多发生于青年, 迷走神经兴奋性增高, 绝大多数有窦性心动过缓, 睡眠时ST段抬高更加明显。运动使交感神经兴奋、心率增快时,ST段回落甚至回到等电位线［9］。②心电复极变异：ST段移位是由于心肌外膜下心肌过早复极所致, 即心室全部去极化结束前, 左室前壁心外膜下心肌提前复极。使其动作电位Ⅱ期缩短, 交感神经的作用减弱。③心室除极不同步：乳头肌区域与心室游离壁除极不同步。乳头肌区域心肌除极顺序是从心肌中层同时向心内膜和心外膜扩展；心室游离壁的除极是从心内膜向心外膜。④合并左侧膈肌顶部松弛或食道息室、膈疝、与心外膜机械刺激有关［10］。

由于早期复极的发病机制可能与失衡的交感迷走神经调节有关。因此通过运动试验提高交感神经兴奋, 增加心率,改变自主神经的失衡, 可以消除迷走神经张力过高对复极的影响, 运动试验可使早期复极患者的心电图恢复“正常化”［11］。

绝大多数的早期复极变异均为良性, 预后多良好, 不需特殊治疗, 主要对症处理。 只有少数患者可能出现恶性室性心律失常.临床上应对早期复极具有反晕厥病史或有猝死家族史的患者高度重视, 实施进一步的评价和随访, 使其早期识别和处理极为重要。

临床上引起心电图ST-T改变的原因：功能性变化、电解质紊乱、药物、心外病变、心肌缺血、心肌损伤等均可导致。急性冠脉综合征与早期复极的心电图特征极易混淆, 临床上极易误诊误治。有很多被误诊为冠心病患者而长期服药,甚至进行溶栓或冠脉介入治疗, 给患者造成巨大的经济损失和精神负担, 同时也造成了巨大的医疗资源浪费［12-14］。两者相鉴别的金标准是心肌同位素成像与冠脉造影, 但由于昂贵的价格和创伤性, 不为患者接受, 难以推广实施。平板运动试验操作简单, 无创安全, 价格低廉价格便宜、具有较高的诊断率和准确性。

本文通过运动试验结果可知：39例研究对象达到目标心率平均时间为(7.1±2.2)min；运动后较运动前心电图ST段抬高1例(2.56%), 运动后较运动前心电图ST段回到等电位线21例(53.85%), 运动后较运动前心电图ST段部分回落17例(43.59%)。25例(64.10%)运动前无症状者运动过程中无新发症状, 14例(35.90%)存在运动前胸痛、胸闷, 于运动中消失或好转, 休息后复又出现。

综上所述 , 运动试验检出率高 , 操作简单 , 无创安全 , 价格低廉, 对早期复极的价值不容忽视。平板运动试验可提高早期复极的诊断率和准确性。