非接触广角镜联合微创玻璃体切除在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中的应用评价

全婵娟 王 肖 王敬伟 钟雪梅 杨新怀

微创玻璃体切割手术已广泛应用于PDR［1］, 以往手术使用普通角膜接触镜作为观察眼底的工具, 存在术中需更换接触镜, 视野局限等问题。非接触广角镜因其视野广、立体感强逐渐得到手术医生的青睐。本院采用非接触广角镜联合微创玻璃体切除治疗PDR取得良好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年1月～2017年6月于本院行非接触广角镜下微创玻璃体切除术的21例(21眼)PDR患者的临床资料 , 其中男 8 例 , 女 13 例 ；年龄 35～68 岁 , 平均年龄(54.9±9.7)岁；术前矫正视力：手动4眼, 数指7眼,0.01～0.1 者 8 眼 , ＞0.1 2 眼 ；眼压 11.0～17.8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 平均眼压 (14.0±1.9)mm Hg；Ⅳ期 6 眼 , Ⅴ期 7 眼 ,Ⅵ期8眼(糖尿病视网膜病变的诊断、分期参照2014年版我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南［2］)；合并白内障17眼；散瞳后瞳孔直径≤6 mm 14眼；4眼术前3～7 d玻璃体腔内注射雷珠单抗或康柏西普。

1.2 方法 ①设备：美国AlconConstellation23G/25G+微创玻璃体切除系统, Resight非接触式广角观察系统, 德国Zeiss Lumera T 眼科手术显微镜。②操作：手术由同一名经验丰富的医师完成。术前散瞳, 球后阻滞麻醉用带套管的23G/25G+穿刺刀在颞上、颞下及鼻上象限距角巩缘3.5～4.0 mm处与穿刺平面成30°斜角斜形穿刺约1～2 mm后改为垂直穿刺平面进入玻璃体腔, 建立常规三通道切口。安装非接触广角镜, 使其位于角膜上方4～8 mm位置, 调整显微镜焦距使术野清晰。行闭合式玻璃体切除(负压0～400 mm Hg, 切割速率2500～5000 r/min), 切除玻璃体及积血 , 剥离视网膜增殖膜 , 解除牵拉, 补充视网膜激光光凝。根据视网膜情况选择玻璃体腔填充灌注液、过滤空气或硅油, 根据晶体混浊情况选择是否摘除晶状体, 根据黄斑部水肿情况决定术中是否玻璃体腔内注射曲安奈德。术毕拔除套管针, 压迫穿刺部位约30 s, 若有漏水或漏气, 7-0可吸收线缝合巩膜穿刺口。

1.3 观察指标及判定标准 随访3～12个月, 观察患者手术情况、视力、眼压及并发症发生情况。矫正视力提高≥2行为提高；视力稳定或波动≤1行为不变；减少≥2行为下降。手术时间从建立三通道切口至拔除套管针计算。

2 结果

21例(21眼)患者均顺利完成手术, 其中联合白内障手术7例, 硅油填充8例, 过滤空气填充4例, 玻璃体腔注射曲安奈德12例。手术时间25～105 min, 平均手术时间(45.71±20.63)min。术后3个月随访最佳矫正视力：手动1眼,指数 3 眼 , 0.01～0.1 者 10 眼 , 0.1～0.3 者 4 眼 , ＞0.4 者 3 眼 , 其中视力提高 14 眼 , 占 66.67%.术后 3 d 眼压 12.3～19.0 mm Hg,平均眼压(14.3±2.5)mm Hg, 眼压正常。术后视网膜局部再出血3例, 角膜上皮脱落1例, 增殖性玻璃体视网膜病变和视网膜脱离2例, 其中1例再手术。未发现脉络膜脱离、医源性白内障、眼内炎等并发症。

3 讨论

糖尿病视网膜病变因其晚期合并纤维血管膜、牵拉性视网膜脱离并发症, 以及糖尿病患者常合并白内障, 瞳孔不易散大等原因导致这类玻璃体手术难度大, 复杂程度高, 手术时间长, 术后并发症多。非接触广角镜联合微创玻璃体切除手术能较好的解决这些难题。

传统角膜接触镜成像质量差, 视野小, 需频繁换镜, 尤其在气液交换时视野更模糊, 手术时间长, 加上接触镜对角膜的损害, 患者术后眼痛、畏光严重, 影响了术者和患者的手术体验［3］。Resight非接触广角镜是一种新型的非接触广角观察系统, 具有观察角度广、立体感强、能见度好、无需缝环等优点, 其联合微创玻璃体切除使用在PDR治疗中更具优势。①广角镜观察范围广, 能将手术视野扩大到周边甚至锯齿缘［4-6］, 减少巩膜顶压 , 安全切除基底部玻璃体 , 减少晶状体损伤, 减少术后增殖性玻璃体视网膜病变的发生, 这对于由于瞳孔括约肌麻痹不能充分散瞳的糖尿病患者尤为重要。本研究中14眼瞳孔≤6 mm术中均未使用器械辅助散瞳或切开虹膜都能顺利完成手术, 且无一例损伤晶状体。②广角镜立体感强、能见度好, 晶体轻度混浊对术中观察影响不大, 即使在气液交换时也能获得较为满意的视野［7,8］。本研究中17眼合并白内障仅7眼摘除晶状体, 余10眼在广角镜下能很好的完成增殖膜的分离、切割等精细操作。③糖尿病患者血糖代谢紊乱, 眼表稳定性差, 干眼症发生率较高,因此术中保护眼表环境非常重要。非接触广角镜无需缝环,不接触角膜, 减少巩膜顶压, 减少器械与眼表的机械性摩擦,减少角膜上皮损伤。本研究中仅1眼发生角膜上皮脱落, 这与该患者术前干眼, 且手术时间较长有关。④非接触广角镜联合微创玻璃体切除能有效缩短PDR的手术时间。微创玻璃体切除手术系统的巩膜切口较小, 术后切口的密闭性好,大部分的切口无需缝合；微创玻切头比较纤细, 可以伸进增殖膜间隙中分离、切割膜组织, 代替了大部分剪刀、镊子的作用, 减少了眼内显微器械的更换, 缩短手术时间；非接触广角镜无需缝合金属固定环, 无需频繁换镜也节省了手术时间［9,10］。本研究中 , 21 例患者的平均手术时间仅为 (45.71±20.63)min, 与文献报道20G玻璃体切除手术时间相比明显缩短［5］, 比较传统接触镜下的23G/25G+微创玻璃体切割手术时间亦明显缩短［4,6］。

综上所述, 非接触广角镜联合23/25G+玻璃体切除术是治疗PDR的安全有效方法, 可以缩短手术时间, 减少术后并发症。本研究纳入病例少, 随访时间较短, 有待更长时间的随访及更大样本临床观察实验加以证实。