理顺临床医师培养体系之我见

张文刚

（泉山医疗集团，匹兹堡市 94565）

目前正在推进的“健康中国”战略，是一项伟大的事业，其成败相当程度上取决于临床医师的培养，我国在这个方面既成绩斐然，同时也存在着一些问题需要尽快理顺。而美国从医学生开始的临床医师培训体系十分完善，值得我们学习和借鉴。

1 美国临床医师培训体系

1.1 通识教育 美国的大学本科不注重技能训练，而是进行通识教育。为进入医学院而设置的本科教育也称为医预科，偏重于生物科学的学习。因为医疗行业对从业人员的道德水准要求较高，所以在医预科时也要求进行行为科学和精神心理学训练。医预科阶段对于一个有志行医的人来讲非常重要。这一阶段在美国因为历史原因，需要4年，在其他发达国家是1 ～2年[1-3]。

1.2 医学院阶段的教育 这一阶段的终极培养目标是使医学生基本掌握比较全面的医学理论知识，培养有初步动手行医能力的医师，也就是说医学院的任务是要把医学生转变为初级临床医师，为下一步进入住院医师规范化培训阶段做好准备。完成这个阶段学习的主要标志之一是毕业生能够单独完成基本的病史釆集和体格检查，进入住培阶段后马上能够上手工作。医学院阶段所需的时间大约是4年。

1.3 住院医师培训阶段 住院医师培训阶段的目的是让医学院毕业生在临床实践中完成从住院医师向主治医师的转换。这一阶段所需要的时间，以美国为例，在非手术科室，比如内科、儿科、全科是3年，而手术科室，如外科、妇产科是5年。这个阶段的培训目标是使受训人员达到主治医师水平，成为能够在相关专业独立行医的医师。相当一部分医师就是在这个阶段进入行医市场，在基层医疗网中承担起相当于签约责任医师的工作。

1.4 亚专科培训 由于科技进步及医学专业细分的需要，许多医师在完成住院医师阶段培训后还要进入亚专科阶段的培训。以内科为例，完成普通内科培训后，还要进一步接受培训从而成为心血管、呼吸、消化、内分泌等方面的专家。这一过程也需要3年以上的培训时间。值得指出的是，这些亚专科的专家都是从普通内科分支出来的，而不是医学院毕业后直接从事亚专科的工作。

2 我国临床医师培养现状及改革方向

通过美国的医生培养体系可以看出，临床医生的培养是一个逐步进阶的过程，每个阶段都应完成好相应的任务，为下一阶段的培训做好准备。对比我国临床医师培训的现状，找出症结所在，提出整改的方法。

2.1 补充通识教育 我们国家的医学教育是从高中毕业以后开始，缺乏通识教育这一环节。弥补这个环节并不困难，因为我们国家的医学院学制基本是5年，完全可以将第一年用于通识教育。美国的4年医预科教育也是非常有争议的，没有必要完全照搬。

2.2 改革医学院阶段学制及学习内容 美国和其他发达国家的医学院教育以临床行医人才的培养为大目标，阶段分明，措施得力，一进入医学院就学习相关临床基础课程，第一年学习病史采集的基本技能，第二年加入体格检查和影像实验资料分析解读，完成医学基础知识阶段学习，统考通过全国行医执照考试的第一部分。第三年即进入医院，学习内、外、妇、儿、精神、家庭医学等临床课程。第四年是选修，医学生根据自己的喜好和职业生涯规划选修相应学科，之后要通过全国行医执照考试的第二部分。至此，医学生已经初步掌握了病史采集和体格检查的基本知识和技能，一旦医学院毕业进入住院医师培训阶段，完成从医学生到医师的转换就比较容易了。值得指出的是，美国在医学院阶段大量使用模拟患者和模型，一旦进入住院医师培训阶段，有大量的真正的临床实践机会，除了少数手术操作科室，基本不再使用模拟患者和模型。

对照美国经验，我们国家医学院阶段医学教育的改革目标，应该是以五年制为基础。第一年进行通识教育，特别加强行为科学和精神心理学训练，这对今后的行医大有裨益。从第二年开始临床基础课程的学习，学习问病史、体格检查，并在第四、第五年的临床课程学习中练习掌握。而现在医学院的最后一年的临床实习在规范化住院医师培训进入正轨以后，就显得多余和没有必要，建议取消。

在美国也有8年的医学院学制，学生在第一、二年学习医学基础，之后4年完成科学博士（pH D）的学习，第七、八年完成普通医学生第三、四年的临床课程学习，毕业时获得MD 和pH D 双博士学位。我国也有8年学制的医学院招收体系，招收的学生是考分最高的一组，但是对他们的培训目标却并不十分清楚。如果不是出于培养医学和科研双栖人才，让学生完成货真价实的科博训练，临床医学课程设置又与普通医学院没有区别，很可能是在浪费学生的时间和国家的人才资源，非常值得深思。

2.3 在美国和世界上其他发达国家，医学院的专业设置里设立口腔、药学、公共卫生等不涉及MD 培养的专业，与医学院分立有一定道理，但在医学院中设立全科学院、精神科学院、麻醉医学院等，既未经过试点论证，又无成功经验借鉴，应该慎重考虑。

2.4 住培阶段的改革 迄今刚走过5年的住院医师规范化培训（住培）是中国临床医学教育发展史上的里程碑，能够全面提升我国临床医学人才队伍的质量，以适应和满足国民经济发展和健康中国建设的需要。但是，住培工作仍然存在着以下三个方面的问题。

第一，因为医学院阶段的教育没有很好地完成既定的任务，导致进入住培的学员质量参差不齐，给完成住培阶段的培训任务造成极大压力。针对这个问题，争取统一医学院学制，前移临床基础课程等措施，应该不会太难解决。

第二，中国住培学员成分复杂。美国和其他任何国家的医学院学生毕业以后进入住院医师培训阶段，大家都站在同一起跑线上，为各自心仪的职业目标打拼。而我国住培学员成分复杂，有外单位委培、本单位人、社会人，还有专业硕士和博士。这一问题需要从国家层面加以解决，所有进入住培的学员，应当本着先培训、再单位的原则，均以社会人的身份参加住培。一旦进入同一个培训基地，所有学员应该看作重新回到同一起跑线，生活待遇福利相同，培训轮转一视同仁，尽可能消除因为生源和身份状态不同而造成的培训质量差异，违背了规范化培训旨在使全国医师均质化的初衷。

第三，临床医师培训和科研培训体制的互相干扰。要解决这个问题，就要坚持科学博士培训不参加住培。这样不但有利于保证住培质量，也有利于科研人才培养。临床和科研都是需要全力以赴、全心全意投入才能做好的事情，不可能身兼两职、一心二用。在完成科学博士培训以后，有志于临床工作的可以免试参加住院医师培训，但不能减少住培时间和强度。同时，相应配套的措施一定要完善。主要是完成住培以后，有科博学位的人员，因为总的培训时间超长，应该在待遇上有所补偿。

在科研与临床关系中更棘手的，是所谓的专业硕士和专业博士问题[4]。我国三十多年前创立了这项制度，本意是促进临床科研和临床医学的进步。但无意中混淆了临床与科研培训，临床不如住培扎实、科研不如专培和科博专深，结果一样都不能专精；受当前大城市医院用人政策引导，学生在医学院最后一年全力考研，严重影响医学教育质量；医学院毕业生不经住培直接进入亚专科，违反了临床医师培训逐步进阶规律，不但造成临床医师培训领域诸多乱象，还直接导致普通内科在大医院几乎名存实亡等严重后果。今天，因为临床医学人才首先要完成住院医师培训，然后才能进入专科和亚专科培训，由于住培临床任务繁重，不宜要求科研任务，相关专科的科研在专培阶段体现。

2.5 对于本科以下医学院校定位的考虑 我国还有数量庞大的医学类大专和中专院校，这些学校应该向培养助理医师的方向发展。出于保证医疗质量和医疗安全的考虑，助理医师应该在医师的指导下行医，不能单独行医，也不能首诊患者。助理医师没有经过相应的医学院学习，不能随年资增长自动获得考取执业医师的资格，建议这些都要在国家医师法的修订上有所体现。

国家临床医师培养体系随着住院医师规范化培训的开展，5+3+X 制度的确定，已经有了一个很好的大框架，但仍然需要排除干扰，才有可能发展健全。笔者认为，下一步改革应该遵循实用、简明和前瞻的原则。实用，就是事事落实到人才培养；简明，就是尽量删繁就简，去芜存菁，改造出一个容易运行、成本最低、干扰最少、效率尽可能高的体系；同时，只有具备前瞻性的体系改革，才能运转多年而不需要经常大的改动。

2.6 现行进修学习制度应予一定程度的限制 发达国家国际公认的医学教育模式是：院校医学教育+毕业后医学教育+继续医学教育，并没有进修这个阶段。在美国，基层与大医院保持基本一致的医疗水准，靠高质量的毕业后和继续医学教育。新毕业的住院医生和专科医生，源源不断地带来最新知识技术，开展新的手术和操作，使各地医疗服务水准比肩大城市医学中心。进修学习是城乡医院差距巨大时，提高基层医师水平的办法。进修医师挤占了有限的病患及师资资源，减少了住培和专培学员动手实践的机会。

综上，笔者建议：统一医学院学制为五年，将第一年作为医预科，前移临床基础课，取消医学院最后一年的临床实习；废除专硕专博培训制度，代之以住院医师规范化培训、专科医师规范化培训，以及另成一径的科学博士培养体系；对现行人事制度做出相应调整。所有住培学员都以社会人身份，或者是定向培养学员身份参加培训。医院的招聘制度也要做出相应调整，为完成临床任务设置的岗位，医院只能招收住培、专培毕业学员。鼓励教学医院招收完成科博训练、又经过住培和专培的科学博士，以此促进专硕和专博的废除，催生规范化的住培和专培。建议国家卫健委统计各医学院参加住培的学员数量以及执业医师考试的通过率，并公开发布有关资料，为有志行医者报考医学院校提供参考，也为国家有关部门评定整顿提高医学院教育质量提供基本资料。

回顾美国医学院建立历史，或许对我们有所启示。120年以前的美国，任何一位医生或者几位医生想办医学院，只要打一个招牌就可以招生授课，只要老师认为合格，就可以颁发毕业证书，导致医学院的教育质量无法保证。然而，这一切都随着约翰●霍普金斯（John Hopkins）医院和医学院的建立而改变。Johns Hopkins 过世的时候，留下了一大笔资金，700 万用于建设医院，700 万用于建立医学院。医院很快就建成开业了，但是医学院却开办不了。因为当时的经济危机使得捐款缩水了50 万。这时候有四位董事的年轻女儿想要打破当时医学院从不招收女生的陈规，自告奋勇向董事会许诺去筹集50万元，协助医学院开办，但条件是Johns Hopkins医学院必须按照与招收男生相同的条件招收女生，同时要求医学院只能从四年制大学毕业生中招收学生，美国的医学院要有四年医预科就是源于此[3]。John Hopkins 医院和医学院是如此成功，以至于当时美国卡耐基基金会出资调查美国医学院状况后，根据Flexner 报告建议全美的医学院，要么以John Hopkins 为模板办学，要么关门，存优淘劣，缩短各医学院校之间的差距，全面改善了美国医学的教育状况。我们今天的情况，对比100 多年以前的美国，当然是好很多，我们期待全国的医院和医学院，能够脚踏实地、致力于实在的医学教育改革，规范住培，担负起当年Johns Hopkins医院和医学院的角色，推进中国临床医师培养接近世界水平。