模拟教学在住院医师规范化培训经口气管插管教学中的应用体会

2018-05-22洪澄英刘晓娣刘晓君罗钰填方安帅陈怀生刘雪燕

中国毕业后医学教育 2018年6期

洪澄英，刘晓娣，刘晓君，罗钰填，方安帅，陈怀生，刘雪燕*

(1.深圳市人民医院重症医学科；2.感染内科，广东深圳 518000)

经口气管插管技术损伤性小，通过气管插管，建立人工气道，为有效引流气道分泌物、保持气道通畅和机械通气提供条件，是心脏骤停或呼吸衰竭危重患者能否抢救成功的重要措施之一，也是临床医务人员必须掌握的基本技能。但是，由于该项操作必须在短时间内完成，尤其是在心肺复苏的过程中，要求在2 min 内完成气管插管，以尽量缩短停止心肺复苏的时间，且临床上需要气管插管的患者，病情极其危重，比例又较低，无法预先设定临床医生完成的操作例数，导致经口气管插管成为临床教学及培训的难点，尤其在基层医院医务人员的培训中，开展这项基本技能的相关教学工作更加困难。

近年来，模拟教学采用高仿真模拟人，以尽可能接近临床的方式开展教学培训。本研究通过探讨模拟教学在住院医师经口气管插管教学中的应用效果，旨在为住院医师规范化培训（住培）提供参考及指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入2016年10月至2017年10月在深圳市人民医院重症医学科轮转的住院医师共60人，均为从未参加过气管插管培训的住院医师，在重症医学科轮转时间1 ～2 个月，所有住院医师固定由两名中级职称以上医师进行带教及培训。

1.2 研究内容研究中所涉及的理论知识、理论测试试卷以邱海波等[1]编著的《ICU 监测与治疗技术》为依据，具体操作规程参考2013年美国麻醉科医师协会（ASA）制定的《困难气道管理指南》[2]，流程包括：（1）呼吸功能和气道的评估；（2）预给氧；（3）器械和插管方法的选择；（4）实施气管插管。实践技能考核采用深圳市住院医师技能考核表进行考核。

1.3 教学方法

1.3.1 提前告知所有住院医师拟进行技能培训的内容，并要求自行复习相关内容，培训前先进行理论考试及技能考试，记录成绩及成功气管插管的时间。

1.3.2 采用PPT 的形式讲解经口气管插管相关理论（30 min），包括人体气道解剖结构，气管插管概述，经口气管插管具体操作规程、步骤及图解等。观看北京协和医学音像出版社出版的《气管插管术》VCD（10 min），进行理论考试，记录成绩。教师按预先制订的操作规程示范直接弯喉镜在高仿真模拟人行气管插管后，安排住院医师逐一操作练习（30 min），进行实践操作考试，记录成绩和完成气管插管时间，课后采用问卷调查的方式对教学效果进行反馈调查。

1.4 观察指标包括培训前后理论考试成绩，培训前后技能考试总成绩及技能考核各单项成绩，培训前后成功气管插管的时间，问卷调查结果。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0 进行处理分析，计量资料采用±s表达，采用配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 理论考试及技能评估

2.1.1 60 位住院医师培训前后理论成绩，实践技能成绩、成功插管时间进行比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 培训前后理论考试成绩及技能考核成绩比较（±s）Table1 The score comparison of theoretical tests and skill examinations before and after the training (±s)

项目培训前成绩（n=60）培训后成绩（n=60） t 值 P 值理论测试成绩（分） 65.33±11.09 89.67±6.39 -11.79 ＜0.05实践技能成绩（分） 62.00±5.41 95.20±4.57 -16.21 ＜0.05成功插管时间（秒） 38.67±8.59 21.73±4.72 5.96 ＜0.05

2.1.2 实践技能考核各单项除第1 项、第6 项培训前后成绩比较差异无统计学意义，其他各项培训前后成绩比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 问卷调查参加培训的住院医师均认为参加本次模拟教学可有效提高经口气管插管技能，愿意继续接受类似模拟教学，可调动学习积极性，更有利于知识理解，愿意推荐别人参加本课程。且83%参加培训的学员表示经过培训，充分掌握了临床操作规程，有信心参与临床抢救，见表3。

表2 技能评估各项情况比较（±s）Table2 The result comparison in skills assessment（±s）

项目（分值）培训前成绩（n=60）培训后成绩（n=60） t 值 P 值1.戴帽子、口罩，确认患者（5） 4.67±0.72 5.00±0.00 -1.78 0.09 2.询问病情，监测生命体征，评估是否困难插管（5） 2.13±1.68 5.00±0.00 -6.59 ＜0.05 3.预给氧，球囊辅助通气（10） 6.33±3.51 9.53±1.35 -3.27 ＜0.05 4.准备气管导管（两根），检查气囊（5） 2.13±0.35 5.00±0.00 -31.55 ＜0.05 5.其他物品准备包括吸痰设备（5） 3.20±1.37 4.67±1.29 -3.07 ＜0.05 6.插管前头位准备（5） 4.67±1.29 5.00±0.00 -1.00 0.33 7.右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时使用开口器，清除呼吸道内的异物（10） 6.33±1.75 9.67±1.29 -6.61 ＜0.05 8.正确显露声门，避免碰触门齿（10） 6.33±1.75 7.87±2.47 -2.18 ＜0.05 9.正确送入导管（手法、深度）（10） 5.40±1.54 9.33±0.97 -9.13 ＜0.05 10.判断导管位置，气囊充气3 ～5ml（15） 8.00±2.53 13.40±2.79 -5.59 ＜0.05 11.固定气管导管与牙垫（10） 7.00±2.53 10.00±0.00 -4.58 ＜0.05 12.适应证（5） 4.13±1.12 5.00±0.00 -2.98 ＜0.05 13.禁忌证（5） 1.67±0.61 5.00±0.00 -20.91 ＜0.05

表3 课后问卷调查结果Table3 The results of questionnaires after class

3 讨论

2014年以来，住培制度开始在全国范围内实施，对住院医师能力的培养要求不只是对基本知识的掌握，而是对知识融会贯通的应用[3-4]。气管插管术是住培实践技能的重要内容，作为临床重要抢救手段之一，熟练掌握该项技术十分必要。但是，临床上需要反复的练习才能让医务人员熟练掌握该项技术。本研究发现，在接受培训之前，学员理论考核和技能考核分数均未超过70 分，而国外有研究显示，至少需要经过47 次的训练才能达到约90%的气管插管成功率[5]。在临床实践带教工作中，轮转的住院医师在患者身上进行临床实践受到限制，往往不能获得足够的动手机会[6]。随着现代科技的发展，模拟教学以高仿真模拟人为基础，创造出模拟患者及更贴合临床实际的模拟情景，既能弥补医疗实践资源的不足，又能更好地提高医学生的技能操作水平及综合处理能力[7-8]，已广泛用于各种技能培训[9-10]，在重症医学临床实践教学中也获得很好的教学成效[11]。

采用流程化的培训模式，既能规范气管插管的过程，又使培训学员更容易掌握这项技能。在高仿真模拟人的基础上实施流程化培训后，培训者的分数获得大幅提高，尤其在操作技能考核方面，而且缩短了气管插管的时间，这在实践中具有重大的价值。从单项评估指标看，流程化培训管理能提高住院医师对气管插管设备的准备及对患者的情况评估，实质上反映住院医师对需要气管插管的危重症患者的病情及抢救流程的认识程度得到明显提高。

本研究在传统多媒体教学的基础上，利用高仿真模拟人，进行经口气管插管的模拟教学及培训，结果显示，培训后理论及实践技能测试成绩及成功气管插管时间较培训前均有明显差异，与国内既往类似研究相似[12]。成功抢救临床上的危重患者，不仅需要熟练掌握技能操作，规范的操作规程更可有效减少医疗风险，既往的教学培训往往仅注重技能操作本身，而较少关注对整个抢救操作规程的培训。本研究以2013年美国麻醉科医师协会（ASA）《困难气道管理指南》[2]为依据，制定相应的操作规程，贴合临床需要，结果提示对于未参加过气管插管培训的住院医师，在术前充分评估病情、预给氧、相关物品准备等方面存在明显不足，且未能充分掌握操作适应证及禁忌证，培训后，能在以上环节减少由于经验不足导致的处理失误。同时，研究还发现，在技能操作的具体步骤中，显露声门及送入气管插管两个环节经培训后分数有明显升高，但较其他步骤偏低，提示单次培训难以达到完全正确，仍需加强该环节的练习。另外，课后的问卷调查结果显示，所有住院医师均表示，经过模拟教学培训可有效提高气管插管技能水平，有利于提高学习积极性，与张咸伟等[12]的研究结果类似，且83%参加培训的住院医师表示，经过培训能充分掌握临床操作规程，有信心参与临床抢救，达到了将理论与临床实践相结合、切实提高临床实际操作水平的目的。

采用模拟教学的方法在规范化培训中进行经口气管插管教学，可以重复练习，及时反馈纠正操作错误，按照操作规程进行培训，更贴近临床，能切实提高临床实际操作水平，减少由于经验不足导致的处理失误，值得推广，可为住院医师规范化培训提供参考和指导。