全科教学门诊对全科住院医师医患沟通能力的培训效果评估

夏慧玲，潘志刚，王天浩

（复旦大学附属中山医院全科医学科，上海 200032）

全科医疗服务是以社区、医院门诊为主的，解决民众基础医疗问题的一线医疗服务。接受规范化培训的全科住院医师的门诊接诊能力直接影响其今后的社区工作能力，目前全科门诊教学的重要性已逐渐被全科医学教育界所认同[1]。医患沟通能力是全科住院医师的核心能力之一，特别是在当今生物-心理-社会医学模式下，医生必须掌握良好的医患沟通技能，才能让患者感受到医生的责任心和关爱之心。医患之间缺少共鸣和医生缺乏医疗技能一样，都是医生能力不足的表现。良好的医患沟通能力是构建和谐医患关系、解决临床问题的必备条件。对全科住院医师医患沟通能力的培养是我们的教学重点之一，近年来我们尝试在全科教学门诊中培养学员的医患沟通能力。本研究旨在评估全科教学门诊培训模式对全科住院医师医患沟通能力的影响，并为今后完善、改进全科教学门诊提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2014年8月进入复旦大学附属中山医院全科住院医师规范化培训基地的13 名全科住院医师为研究对象。2015年11月份开始进行全科教学门诊的培训，2017年3月份结束。13 名学员中男性1 名，女性12 人，平均年龄（21.46±2.11）岁。1 人为硕士研究生毕业，12 人为5年制本科毕业生。有2 人在进入我院全科培训基地前有工作经历，工作时间分别为1年和5年，其余10 人均为本科应届毕业生。

1.2 研究方法

1.2.1 全科教学门诊培训模式与内容 在全科住院医师完成规范化培训的理论课程和第一轮临床科室轮转后，开始对其进行全科教学门诊的培训学习。教学病例由全科住院医师规范化培训社区教学基地提供，实行预约制，提前几天将患者的基本信息及本次就诊主要想解决的问题告知参加教学门诊的全科住院医师和带教老师，以便老师及学员做相应的准备。预约的患者均为自愿参加，带教老师向其告知教学门诊的权利和义务，并签署知情同意书。门诊带教过程分为以下几个步骤：（1）先由一名住院医师在诊室独立接诊患者，带教老师和其他住院医师在暗室通过单向玻璃和音像设备进行旁听。（2）问诊结束后，住院医师对患者进行体格检查，带教老师回诊室在旁观察。（3）住院医师对病情做出初步评估，解释回答患者问题，并和患者一起协商制定诊疗方案。带教老师给予必要的补充问诊和建议。（4）患者离开后，接诊住院医师按SOAP（Subjective,Objective,Assessment,Plan）形式（即主观性资料、客观性资料、分析与评价、治疗方案）进行病史汇报和分析，其他学员对其表现给出反馈，带教老师进行总结，并给出反馈意见。

1.2.2 医患沟通能力评估方法 本研究在美国西北医科大学编制的SEGUE 量表中文版基础上，对某些项目进行了修改和增减。整个评分量表仍分为5 个部分：准备、信息收集、信息给予、理解患者和结束问诊。具体见表1。量表中的第4、8、9、15、16、19 项只要有1 次没有做到就不给分，其余项目只要出现1 次就给分。从2015年11月至2017年3月共进行了60期全科教学门诊，每次教学门诊均用上述《医患沟通技能评价量表》对学员进行评分。比较13 个学员第一次和最后一次教学门诊中的医患沟通能力，此2 次接诊由2 位评分老师共同协商进行评分，以减少误评几率。得分率=该项得分/该项满分×100%。每次进行考评前1 周均对评分老师进行培训，使其熟练掌握具体的评分标准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计分析。以克隆巴赫（Cronbach）α系数评价《医患沟通技能评价量表》的信度，量表的结构效度用因子分析检验。医患沟通能力的各项评分采用±s表示，得分率采用百分率表示，培训前后各项得分率的比较采用配对设计的秩和检验。P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 《医患沟通技能评价量表》的信度和效度检验 根据60 次教学门诊学员的得分，计算量表的信效度。（1）信度：《医患沟通技能评价量表》20 个项目的Cronbach α 系数为0.761，具有相当好的信度。（2）问卷数据的KMO 值为0.637，并且通过了显著性水平为0.05 的Bartlett 球形检验，说明该问卷适合做因子分析。采用主成分分析法，对量表提取了7 个公因子，累计方差贡献率为67.076%，可见在充分提取和解释原变量的信息方面较理想。根据旋转后的成分矩阵，20 个项目都仅仅只在某一个主成分上的载荷较大，可见每一个项目是具有效度的。

2.2 医患沟通技能评价 经过1年多全科教学门诊的培训，住院医师的医患沟通能力总得分率较培训前提高（60.78±19.09 vs 85.45±14.78；P＜0.05），其中准备、信息收集、信息给予三项得分率均较培训前提高，有统计学意义（P＜0.05）。理解患者、问诊结束两项前后得分率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3 讨 论

良好的医患沟通是建立融洽和谐的医患关系的基础，是高效、有序的医疗服务的保障。近年来医患沟通技能越来越被医学教育界所重视，《中国本科医学教育标准》也明确规定其为医学生必备能力之一。美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME）认为医患沟通技能是医学生六大核心技能之一，医学生医患沟通技能的培养已经被写入《医学教育全球标准》[2]。

全科医学是集合社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六位于一体的综合性医学专业学科，全科门诊是其主要服务形式。全科医生大部分医疗工作均在门诊完成，其在有限的时间内，能以有效的手段解决患者的健康问题，并建立医患信任、长期合作关系，医患沟通显得尤为重要。

表1 医患沟通技能评价量表Table1 Evaluation scale of doctor-patient communication skills

表2 全科教学门诊培训前后学员医患沟通能力的比较Table2 Comparisons of doctor-patient communication ability before and after general practice out-patient training

全科医生医患沟通能力的培养在我国起步相对较晚，虽然近年来有不少医学类高校开设了《医患交流》课程，但教学大多以理论课为主[3]，缺乏案例教学、情景教学、角色扮演等其他教学手段。同时，以往在大学附属医院的临床培训基地，全科住院医师培训主要以各个科室病房轮转为主，缺乏门诊教学，即使在门诊轮转时，大部分时间也是跟随专家出诊，主要进行病史记录工作，真正与患者接触、独立参与诊疗的机会甚少。可见缺乏门诊临床沟通培训是全科住院医师门诊沟通能力不足的主要原因[4]。为解决这一问题，国外早已用系统化教育模式培养医学生的医患沟通能力[5-6]。近年来国内也开始了对全科门诊教学模式的探索，如浙大邵逸夫医院、河南省人民医院等[7-8]，我院也和附属的社区医院进行了专家门诊教学，并取得了良好的成效[9-11]。本研究主要评估经过全科教学门诊培训后，我院全科住院医师规范化培训学员医患沟通能力的变化。分析如下：

3.1 准备 医患之间的相互介绍认识是建立彼此信任关系的第一步，如有礼貌地称呼患者，适当的自我介绍。从讨论一些看病以外的话题到介绍此次诊疗相关过程，并在诊疗过程中体现出医生尊重、保护患者隐私，从患者角度出发考虑问题，可以使医生瞬间产生亲和力、得到患者的信任。我们研究发现，教学门诊培训前学员对如何在医患沟通起始阶段拉近医患关系，尚存在很大的不足，平均得分率不高，为（61.04±37.67）%，这可能与我国大部分医学院校以着重培养医学生疾病诊疗技能，对医学生的医学人文教育不够有关[12]。经过1年多的全科门诊教学，学员们医患沟通启动阶段的成绩提高，得分率达（92.87±21.75）%（P＜0.05）。

3.2 信息收集 医疗活动中医生询问患者疾病发生发展的经过及既往诊治情况是医生收集医疗信息的主要环节，也是传统医学教育的重点。但在本研究中发现，全科住院医师对于医疗信息的收集存在“重病轻人”的问题，对可能影响患者疾病的社会、心理、情感因素关心较少，极少学员能够做到与患者讨论目前疾病对其生活的影响。培训前信息收集部分的得分率普遍较低，平均为（58.39±21.47）%。通过教学门诊的培训，学员信息收集方面的得分率提高，平均为（77.34±21.98）%（P＜0.05）。这归功于我们的带教老师均是我院全科具有多年临床和带教经验的师资，他们在门诊带教中能够应用生物-心理-社会医学模式，注重社会、心理因素对疾病的影响，让学员时刻谨记全科医疗以“人”为中心的主旨，不断提醒和示范学员注重对患者的综合性和整体性关怀。

3.3 信息给予 经过以上信息的获取，全科医生向患者解释病情，和患者一起协商制定下一步的诊疗方案，是患者求医时最关心的内容。这方面与医生专业知识能力密切相关。本研究显示,我院全科规范化培训学员的基础知识比较扎实，大部分能较好地向患者解释其目前的健康状况，做出相应诊断，并合理安排下一步的治疗方案。但仍存在和患者交流过程中使用过多专业性术语以及对患者的疑惑无法做到细致、到位的解释等问题。经过培训，学员该方面能力得到提高（P＜0.05），能更好地向患者进行健康宣教，告知其疾病的危险因素、预防措施和健康的生活方式，面对患者的提问也能更加从容地回答。

3.4 理解患者 理解患者的心态，能够体察患者的心理变化，认同患者对治疗自身疾病所付出的努力，这是对全科住院医师较高的要求。培训前学员此项得分率较低，仅为（53.07±41.34）%。较多学员能够做到对患者保持尊重，表达关心，但大多学员更多地把注意力放在解释病情上，把疾病诊疗放在首位，相对忽略了患者的感受和心理情感的变化。经过培训，此项平均得分率有所提高，但无统计学意义（P＞0.05）。说明该项医学人文教育将是今后我们教学门诊需要进一步加强培训的内容。让住院医师能够感知患者的诉求，解除患者内心的顾虑，这也是医学人文精神的具体反映，离不开反复实践和训练[13-14]。

3.5 问诊结束 诊疗结束时医生的一句“您是否还有其他问题？”将大大提高患者的就诊满意度，有助于建立互信的医患关系。培训后该项平均得分率有所提高，但无统计学意义（P＞0.05），这也是我们需要对症强化的方面。在今后的培训中要让住院医师谨记，沟通结束时不要忘记最后给予患者提问交谈权，这是诊疗结束的信号，也是人文关怀的一部分。

通过教学门诊，全科住院医师可做到独立诊疗，从“被动抄方”到“主动参与”，医患沟通技能得到了提高，并能通过反复实践形成独立的临床思维，领会全科医学宗旨。本研究的不足之处在于研究样本量较少，在今后研究中可对每届住培学员进行评估，进一步积累教学经验。