循序渐进开展鼻内镜手术技术的住培教学

王晓巍

（中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院耳鼻喉科，北京，100730）

毕业后医学教育是医学毕业生向临床专科医师转化的必经之路，是医学继续教育的重要组成部分，也是我国正在开展的住院医师规范化培训的必然要求，受到医学教育工作者的充分重视。

耳鼻咽喉头颈外科是医学二级学科，由于自身专业特点及医学本科教育内容结构的原因，其开展的毕业后教育教学活动也有其自身的特点。其中，鼻内镜外科技术是本学科住培教学中重要的项目。自20 世纪90年代鼻内镜在临床应用以来，该技术已在鼻科广泛普及，也改变了鼻科手术理念，鼻科各种疾病越来越多地采用鼻内镜技术进行治疗[1-2]。鼻内镜手术技术的住培教学是耳鼻咽喉头颈外科的重点内容之一，在开展教学活动时，既要关注教学对象的构成特点，也要围绕鼻内镜技术本身的特点，循序渐进开展。本文将针对鼻内镜手术技术的住培教学方法，进行系统的阐述。

1 影响鼻内镜手术教学的客观因素

1.1 局部解剖的复杂性 耳鼻咽喉头颈外科研究领域既是上呼吸消化道的组成部分，又是人体听觉、嗅觉等重要感觉器官，同时与颅底、眶内容及视神经关系密切，具有解剖位置深、生理功能复杂等特点，尤其是其周围毗邻大量重要而复杂的解剖结构，初学者往往难于掌握[3]。

1.2 医学本科教学的知识储备不足 在传统医学院校教学体系中，尤其是针对医学本科生的教学，耳鼻咽喉头颈外科学所分配的教学时间严重不足，占教学权重较低，医学生往往难于掌握其应具备的理论知识。同时，耳鼻咽喉头颈外科各亚专业的学科知识更新迭代速度极快，专科发展迅猛，新技术、新理论应用广泛也会增加医学生对知识掌握的难度。而且,传统医学院校教学也往往无法满足知识更新的现实需求[4]。因此，医学毕业生在进入临床，准备接受专科教学的初始阶段，其专科理论知识的储备往往无法满足实际操作训练的需求。

1.3 各层次学员水平不一致 耳鼻咽喉头颈外科学住培学员的另一重要组成部分是有专科临床实践经验的高年资住院医师和来自各基层医疗单位的进修医师，他们也存在实际工作能力水平参差不齐的情况。因此，各教学医院的耳鼻咽喉头颈外科教学工作者应当充分认识到住培教育对象的这一特点，加强学员专科理论知识的准备，切不可贸然开展实际操作技术的毕业后教学。

1.4 鼻内镜技术本身的局限性 鼻内镜技术自身具备一定的教学优势，它打破了传统的鼻科手术教学过程中学员无法直接观察手术野的局限。在内镜下完成手术，带教老师在演示与讲解的同时，学员可以同步观摩手术每一步骤的具体操作，有利于对手术技术的理解与掌握。但另一方面，由于内镜下视野狭窄，缺乏立体感，易受出血影响等原因，初学者容易出现解剖标志辨识不清、与周围结构关系模糊等问题，加之对操作技术动作的生疏，对手术原则的理解偏差等因素，易使患者出现严重的并发症[5]。由于上述因素的影响，鼻内镜手术技术的住培教学必须严格遵从循序渐进的教学步骤，方能达到符合教学要求的培训效果。

2 鼻内镜手术技术住培教学步骤

鼻内镜手术技术的教学，除了要求学员通过内镜监视系统终端屏幕进行大量的手术观摩及以助手身份参与手术之外，应当至少包含以下三个方面，且应当按照顺序，依次进行，即理论知识教学、手术解剖训练和手术操作实习。

2.1 第一步，理论教学 理论知识教学，首先是局部解剖学知识教学，可以利用教具模型、多媒体演示等传统教学手段，强化学员对鼻腔、鼻窦及鼻眼相关、鼻颅底相关区域的局部解剖的理解与记忆。其次，应当开展针对学员的影像学阅片能力的理论教学。一方面，这是理解局部解剖的必要补充，另一方面，术前的影像学资料对手术可起到必需的指引作用。在准备接受鼻内镜技术教学的初期，应当开展影像阅片能力尤其是阅读CT、MRI 图片能力的教学，使学员能够清楚地在各个层面辨识出重要的解剖结构、病变所累及的范围，通过阅片可得出初步的诊断并为鉴别诊断提供思路。再次，理论教学活动中，不可忽视对鼻内镜手术原则的灌输。现代鼻内镜手术的手术原则应该包括：在内镜直视下，清楚辨清不可逆的病变黏膜；重建鼻腔鼻窦的引流功能；尽可能保留正常黏膜以保护鼻功能等[6]。可见，理解鼻内镜手术原则的关键是对鼻窦黏膜取舍的判断，而这一点是初学者不易掌握的。因此，强调对手术原则的理论教学，才能使学员在实践操作中加以重视，避免学习过程走弯路。建议在这一阶段的教学活动结束后，应当进行严格的考核，以确保起点能力不同的各类学员，理论能力均达到相同标准，从而进入下一阶段的学习。

2.2 第二步，解剖训练 手术解剖训练是外科手术实际操作前必须经历的培训步骤。对于鼻内镜手术，最理想的解剖训练是在尸头上进行，但由于尸头来源非常紧张，且价格昂贵，目前应用尸头进行手术解剖训练难以实现。在异种尸头中，羊头是比较理想的替代品，但在实际教学活动中，往往同样难以广泛开展应用。如何有效地开展解剖训练，鼻科学教学工作者进行了一系列尝试并取得了一定的教学效果，或如应用3D 手术教学模拟机，学员可以佩戴立体眼镜，在数字化生成的鼻腔鼻窦影像上，完全模拟真实的手术情况进行操作[7]。或利用3D 打印技术制作出精细的鼻腔鼻窦模型进行仿真模拟操作练习等[8]。解剖训练不但能使学员更直观地形成解剖结构及关系的概念，还能够帮助学员熟悉手术器械及掌握手术的基本动作要领，因此该步骤是进行实际操作练习前不可或缺的步骤。由于条件限制，忽略甚至省略了这一步骤的情况在各教学医院中均有不同程度存在。耳鼻咽喉头颈外科的教学工作者应当从保护患者利益及学员自身利益的角度出发，加强解剖训练的教学。

2.3 第三步，实际操作 接受鼻内镜手术技术教学的学员，在经过前两方面的培训并考核合格后，可开始在临床教师的指导下，接受鼻内镜手术实际操作训练。这是学员最终成长为可施行鼻内镜手术治疗的专科医生的最重要的步骤。学员从理解鼻内镜工作站的工作原理、调试内镜设备的前驱准备工作开始，逐渐熟悉内镜下各解剖标志（如中鼻甲、钩突、筛泡、上颌窦自然口等）。在具备熟练操作鼻内镜及使用器械并能准确识别解剖标志的能力后，按各类手术的难易程度，开始有计划地安排手术操作实践练习。按此原则，学员依次学习鼻内镜下筛窦切除及上颌窦开放，鼻中隔及下鼻甲、中鼻甲相关手术，额窦（额隐窝）及蝶窦（蝶筛隐窝）区域的手术等，手术操作过程由易到难，逐步过渡到前颅底、中颅底（蝶鞍区）及眶内壁的手术。对于翼腭窝、斜坡及咽鼓管区域的手术，则需要已有丰富鼻内镜手术经验的鼻科医师经过高级研修班的培训，方可进行实操训练。在手术技术学习过程中，临床教师应注意帮助学员明确鼻内镜下的解剖位置，了解与周围结构的毗邻关系，准确识别病灶，并在头脑中建立术中所见与术前影像学检查图像之间的联系，这些都是鼻科医生应具备的手术基本素质。临床教师尤其应注意提示学员规避手术风险，在必要时及时中止学员的手术操作，避免并发症发生。

鼻内镜手术技术的掌握是一个系统的过程，手术技术的提高需要在实际操作过程中逐步实现[5]。无论是临床教师，还是接受培训的学员，都应当清醒地认识到在鼻内镜手术技术的学习过程中必须遵从学习过程的客观规律，切忌操之过急。正确的教学方法，有助于提高学员的信心和手术的有效性与安全性。循序渐进地开展鼻内镜手术技术的住培教学是培养合格的鼻科临床医师的需要，也是切实保障人民群众健康的需要。