慢性病预防服务的国际经验及借鉴

庄怡川 王虎峰

我国慢性病发病近年来呈快速上升趋势，严重威胁居民健康，是影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。2016年底我国确定了建设健康国家的战略目标，2017年1月发布了《中国防治慢性病中长期规划（2017年—2025年）》，从总体上明确了未来我国慢性病防治工作的战略和方向，其中“实施早诊早治，降低高危人群发病风险”是重要的策略和措施之一[1]。预防是遏制慢性病的有效手段，有效的预防服务可以防止或推迟慢性病发生，这是全球层面的共识。而卫生系统特别是基层医疗卫生机构开展慢性病预防服务是一个重要环节，体现了卫生系统在慢性病综合防治中的关键作用[2]。国际上一些发达国家较早地开展了这方面的工作, 本文梳理了相关文献，对美国、德国和英国卫生系统开展慢性病预防服务进行了描述性研究，从政府法规政策、预防资金投入和服务技术评估的角度总结了相关经验，为完善我国慢性病防治提出政策建议，具有重要现实意义。

1 国际经验

1.1 美国

美国是商业保险模式的典型国家。1973年，美国国会通过的健康维护组织法案，从法律上奠定了商业保险模式的医疗卫生服务，它推动了管理型保健（managed care）的发展。管理型保健是最早将预防服务纳入医疗保险的，要求基层的医疗卫生机构和医生提供预防服务，是管理型保健采用的一系列控制费用措施之一。通过开展预防服务和健康咨询等低成本的预防性服务，旨在改变参保人的生活习惯，干预风险因素，从而减少未来的医疗服务需求，特别是降低参保人对较昂贵的医疗服务的需求[3]。

2010年3月奥巴马签署 的“可负担的医疗卫生服务法案”进一步从法律层面推动保障弱势群体获得预防服务。包括老年人保健医疗制度免费向老年人提供某些预防服务，通过医疗救助项目向贫困的参保人提供免费的或是只须交纳很少费用的预防服务[4]。研究表明，弱势群体往往由于各种原因罹患疾病的风险更高，健康指标相对于社会经济地位处于优势的人群较差。而没有良好的健康就没有高效的生产力，使弱势群体处于一个恶性循环中，社会公平性难以实现。预防服务通过促进这个群体的健康，提高其生产力和经济收入，达到良好的社会经济效果。因此，预防服务对这个人群的覆盖更加具有效率，干预投入获得的边际效益往往更大。

预防服务可以节省医疗费用曾经被认为是个“常识”，但是实践经验表明，预防服务和节省费用并不是简单的因果关系。以筛查为例，筛查作为一种预防服务提供给庞大的人群，而可能只有其中很少一部分人会由于筛查防止了患病，那么筛查的费用会超过由于筛查节省下来的治疗费。由于可观的预防支出，整个卫生系统并不一定节省医疗费用[5]。预防措施是否能够节省医疗卫生支出还需要引入人群分类这一变量。例如，如果目标人群冠心病风险因素高，药物干预胆固醇的预防投入就具有效果和效率[6]。美国的经验指出，科学地遴选慢性病临床预防服务干预，对于预防的有效性和资金使用的效率都有积极意义。

美国指导科学遴选临床预防服务的技术权威机构是美国预防服务工作组[7]，其发布《临床预防服务指南》，推荐临床预防服务，有的属于保险保障范围，有的需要客户自己付费。这个机构由美国卫生与福利部资助，是基层医疗卫生服务专家和流行病学专家组成的独立组织。临床预防服务的选择参考卫生技术评估的成本效果分析报告，即每个单位健康状况预期改变，花费越少的预防服务越具有成本效果。目前美国保险覆盖的慢性病临床预防服务主要包括：①健康咨询及风险因素的干预，如肥胖、饮食、戒烟、限酒；②生化指标的检测，如高血压、高血脂 ；③慢性病和癌症的筛检，如糖尿病、抑郁症、宫颈癌、乳腺癌、直肠癌以及老年人的健康体检，这些体现了一级和二级预防的结合[4]。参考卫生技术的经济学特性，科学遴选保险覆盖的慢性病预防措施，可以控制费用增长和提高资金使用效率。

美国的经验表明，预防服务对控制慢性病和风险因素起到了积极的作用。例如美国成年人自我报告的吸烟率从1965年的42%下降到2011年的18%，20岁以上诊断为高血压而未纳入控制的比例从1988年～1994年的77%下降到2009年～2010年的56%。然而慢性病带来的挑战依然严峻，需要加强综合防治措施，包括进一步开展有效的预防服务[8]。

1.2 德国

德国是社会保险模式。1971年德国颁布社会保障法典，其中第三章从原则上规定了社会医疗保险涵盖预防服务，包括健康咨询、疾病预防和疾病筛查等。就慢性病预防服务而言，社会保险保障女性的宫颈癌、乳腺癌、皮肤癌和结肠癌筛查，男性有皮肤癌、结肠癌和前列腺癌筛查，35岁以上女性和男性参保人每两年一次健康体检，并关注心血管疾病、肾病和糖尿病的早期发现。保险覆盖的预防服务的具体内容和技术细节，是由联邦联合委员会（Federal Joint Committee， G-BA）决定的。该委员会是德国卫生体系中决定社会保险疾病基金保障范围和相关卫生政策的权威机构，由社会保险基金协会、医师协会、医院协会以及代表患者诉求的组织组成，具有自治性质。联邦联合委员会要求以科学的卫生技术遴选为依据，规定保险覆盖何种预防服务，达到保险费用控制和提高资金使用效率的目的[9-10]。

预防服务费用只占卫生总费用的很小一部分。卫生系统临床预防服务的卫生费用，目前缺乏或者难以获得确切的数据，一部分原因是相关的定义、范畴并不完全清晰统一。尽管如此，可以参考一些数据，从侧面大致了解预防服务投入的资金。2008年德国15.3%的卫生总费用用于门诊，预防服务费用包含在门诊中[11]。因此可以推断的是，临床预防服务的费用远远低于医疗费用支出。

德国预防服务的资金主要来源于社会保险的疾病基金，属于公共资金。一方面德国社会保险通过供方和需方两方面的政策，鼓励慢性病临床预防服务的提供和利用，达到促进全民健康的目的。例如医师开展预防服务，可以从保险基金获得相应的收入。参保人到基层医疗卫生机构进行健康体检、癌症筛查这些预防服务时，不需要支付任何费用。而如果是医疗服务，则需要支付10欧元医师费。这都是鼓励预防服务利用的措施[9-10]。这些措施起到了促进健康的作用，例如德国结肠镜筛查计划开展10年后，调查显示55岁及以上人群中新发病案例下降了17%～26%[12]。而另一方面，社会保险资金总是面对控制费用和提高资金使用效率的压力，欧洲相关文献提出应当对预防服务长期效果的经济性和有效性开展全面科学的评估，从而为社保和政策提供科学的依据，而目前这方面的研究成果还需要进一步追踪[13]。

1.3 英国

英国国家医疗服务体系以税收为主要筹资来源，承担英国全民公费医疗。英国国家医疗服务体系创建于1948年。建立之初的理念就遵循1942年贝弗里奇报告的建议，建立一个从预防、治疗到康复综合全面的医疗卫生服务体系。英国的国家医疗服务体系保障范围包括预防服务[14]。

2002年，英国政府委托著名金融经济学家Derek Wanless爵士对英国国家医疗服务体系长期的财政可持续性做出评估。评估报告建议之一就是加强健康促进和疾病预防工作，短期上可以减少住院服务的时间和费用，而更长期的收益是增进国民健康，减少医疗服务的需求，促进健康公平。报告指出，如果不在预防上采取措施，可预防的疾病会给国家医疗服务体系带来急速增长的费用负担[15]。总体上这一报告影响了国家医疗服务体系的工作方向，慢性病临床预防服务得到进一步加强。基层的全科医生提供的一级和二级预防，对控制慢性病起到了积极的作用。慢性病如心血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病造成的30岁～70岁人群的死亡风险从2000年的16.4%下降到2016年的10.9%，而2016年的全球平均值是18.3%[16]。然而一些研究指出，预防如何影响医疗卫生体系费用的长期效果还需要进一步研究和用量化数据来证明[17]。

英国的慢性病临床预防服务项目也强调卫生技术评估的运用。例如开展疾病的筛查需要专门的国家疾病筛查委员会（National Screening Committee）推荐。委员会推荐的标准包括：相关疾病是否可以早期检测，健康结果严重程度，是否拥有有效的治疗手段，筛查是否证实可以减少患病率和病死率。国家医疗服务体系包含的服务项目均由英国国家卫生与临床质量标准署进行成本效果分析，评估和推荐。他提供的慢性病预防服务包括健康咨询、风险因素的干预，如肥胖、缺乏运动、戒烟限酒，以及血脂检查、心血管疾病风险因素的筛查，还有宫颈癌、结肠癌的筛查等[14]。

1.4 案例国家经验总结

以上3个国家的经验可以归纳总结为3点。

第一，政府从法律和政策上保障为居民提供慢性病预防服务。美国的健康维护组织法案和可负担的医疗卫生服务法案，德国的社会保障法典和英国的贝弗里奇报告，明确预防服务作为具有正外部性和公平性的有益品，是医疗卫生服务中不可或缺的一个环节。政府的政策体现慢性病预防服务的公平可及，特别关注弱势群体获得这一服务，促进了公民健康，改善了健康公平。

第二，相关数据表明预防占卫生总费用的比例远远低于疾病的治疗。相关研究[18-19]证明，预防服务短期上可以减少老年人住院服务的时间和费用，而更多的和更长期的收益是增进国民健康，减少医疗服务的需求，促进健康公平。但是预防服务与减少医疗费用不是简单的因果关系，预防服务是否长期上可以节省医疗卫生服务体系的费用，还需要进一步量化数据和研究来证明。预防服务长期的经济性和有效性，还需要更多的、全面的科学评估。

第三，慢性病预防服务项目需要科学遴选，运用卫生技术评估的成本效果评价。美国、德国和英国都有技术、保险等相关权威机构遴选和推荐慢性病预防服务，以及决策是否纳入保险或是公共资金保障的范畴。3个国家在基层医疗卫生机构开展的慢性病预防服务项目包括慢性病的健康咨询、风险因素的干预，如戒烟、限酒、饮食和身体活动；血脂血压的检测；癌症筛查，如乳腺癌、宫颈癌、结肠癌，以及糖尿病和心血管疾病等慢性病的预防和早期干预。

2 国际经验对我国慢性病预防的启示

3个案例国家的实践体现了卫生系统在提供慢性病预防服务方面的重要作用，从以治疗为中心转向进行预防、筛查等以健康为中心的服务。从各案例国家经验中，我们可以得出以下有益的借鉴。

2.1 建议政府侧重投入高危、弱势和贫困人群的慢性病预防服务

经验表明，这些群体罹患慢性病的风险因素更高，为他们提供预防服务，其健康结果可能更显著，而投入资金的边际效益更高。我们建议高危人群中包括老年人和体检中筛查出的慢性病早期征兆需要早干预的人群；弱势群体包括农村人口、农民工和城市低收入人群。对贫困人群的干预应体现健康扶贫的政策。在慢性病预防领域，应对这些人群进行精准和重点覆盖，政府需要从公共投入和政策上给予倾斜，一方面提高公共资金投入效率，以更有效地应对慢性病挑战，另一方面促进健康公平，体现社会价值判断，彰显公平正义[20]。

2.2 开展慢性病预防服务要始终把握控制费用和提高资金使用效率的理念

简单的投入预防节省医疗费用的公式并不存在，不是所有的预防投入都具有很好的成本效果。案例国家的经验表明，预防服务的提供可以增进国民健康，但是预防投入的效果和效率是否从长期上看可以节省医疗卫生服务体系的费用，还需要进一步量化数据和研究来证明。本文提出了开展精准高效慢性病预防干预的理念，其中，精准的内涵是更好地确定预防服务干预的人群；高效的内涵是指决策公共资金使用时，应当选择投入某些具有较好成本效果的慢性病预防服务。通过“精准高效”，保障有限的资金投入效果和效率[21]。

2.3 加强慢性病预防技术的成本效果研究，医疗卫生投入参考研究结果

3个案例国家都有权威机构推荐具有良好成本效果的卫生技术，而且研究的科学证据指导医疗卫生体系开展预防服务，保险机构或是相关机构循证决策资金投入哪些慢性病预防服务。要加强我国的慢性病预防技术研究，研究适合我国人群慢性病风险评估的预防技术，特别为基层医疗卫生机构开展慢性病防治提供技术支持和标准，以保障投入资金的使用效率[22]。对一些适宜、高效的慢性病预防技术可以考虑公共资金支持，而对于其他的预防服务，政府可以通过鼓励市场机制来满足居民的需求，从而缓解公共资金压力。

3 小结

在实施健康中国建设战略背景下，实现“由以治病为中心向以健康为中心”的转变是健康中国建设的重要目标之一，也是应对慢性病的必要措施[23]。本着以人民健康为中心，坚持落实预防为主，将健康融入所有政策的精神，我们借鉴案例国家的经验，逐步推动卫生系统由以治病为中心向以健康为中心的转变，从而提升健康中国建设的质量和效率。