医药卫生体制改革形式对药品零售行业的影响分析

席永宽 黄世福 王小龙 魏骅

新一轮医药卫生体制改革的实施，旨在有效减轻公众就医负担，切实缓解百姓看病难、看病贵等问题[1]。目前，在我国各项医药卫生体制改革政策的推动与落实过程中，我国药品零售业正逐步改变“多、小、散、弱”的状况，但零售在总药品流通销售中的占比尚不足10%，远远达不到国外药品终端70%在零售药房的目的。那么，药品零售利润点在哪里？零售药店在面临来自宏观政策及市场竞争所带来的机遇与挑战下，加快了抱团结盟的速度。未来零售药店将在结构化洗牌中提升集中度，同时也将在规范中寻求转型。药品零售业正向连锁发展、统一管理、规范经营、药学服务等方向呈现良性发展态势。

1 我国药品零售行业的现状

1.1 市场份额小且平均利润低

依据我国2017年11月底全国的药店数量及2017年末我国的人口普查数据，可以估算出，2017年，我国每家药店仅约有3 280个客户群体，与美国该数字相比仅为其一半左右。我国主要是靠以药养医，处方药无法外流，药店并非主要销售终端。美国医药分开，药店是主要销售终端，药店占药品流通市场份额的70%以上，如美国3大药品零售巨头CVS、Walgreens、Rite占据美国药品流通市场份额高达75%[2]，与之相比，我国药品零售还有相当大市场空间需要提升。

1.2 药品零售网点布局逐步趋于合理

截至2016年11月，我国药品零售连锁率已达49.4 %，同比增高3.7个百分点；销售额前100 位的药品零售连锁门店总数有5.4万家[3]，占全国零售门店总数的12.2%；销售总额1 070亿元，占零售市场总额的29.1%，同比提升了0.3个百分点[4]。其中7家全国龙头企业的销售收入为475亿元，占全国零售市场总销售额的12.9%，同比提升0.8个百分点；14 家区域型企业的销售收入 292亿元，占全国零售市场总销售额的7.9%，同比下降0.1个百分点[4]。数据表明，我国药品零售业连锁率虽然还不足50%，但连锁化趋势越来约明显；排名前100位的大型连锁企业不论是门店数量还是销售额均不能形成垄断地位，集中度极低，与发达国家相比更是不可企及；然而可喜的是，全国龙头企业市场占有率较上年略有提升，区域型企业市场占有率略有下降。这进一步说明市场销售逐步向大型连锁企业集中的趋势愈发明显，各类资源也会陆续向大型优质企业输送，强者愈强。在这类企业背后，必然离不开股权和资本市场的纽带系结，他们可能会于“十三五”期间在药品零售市场成为药品零售行业的翘楚。如以国大药房为旗帜的“国药系”，华氏大药房旗下的“上药系”，他们的经营范围已涉及全国大部分省市，2016年分店数量逾1 800家，营业额高达51.5亿元。这类传统医药集团都已将药品零售作为首要战略进行部署，内部整合以求发挥协同效应，外部加快收购兼并步伐，抢占市场。

1.3 整体数量多、规模小、集中度低

现阶段我国药品零售业总体呈现出“多、小、散、弱”的特点。据国家食药监总局统计，截至2017年11月底，我国共有药品零售药店门店总数45.4万家；其中，药品零售连锁企业5 609家，下辖门店22.9万家；零售单体药店22.5万家[5]，零售连锁率为50.44%，已首次突破50%。但5家～10家药店简单整合算是连锁吗？尽管连锁率、连锁销售额都能达到“十三五”规划的目的，但集中度远远不够，甚至出现很多“连而不锁”[6]的状况。例如许多药品零售连锁企业，仅在省内或某个更小的区域发展，甚至有些只是“名义连锁”，实则是少数单体药店的聚合体，这便无法形成规模效应、品牌效应，抵御市场风险的能力相当弱。还有些药品零售连锁企业在收购兼并过程中，允许某些单体药店“挂牌经营”，店面等一些形象工程与连锁总部一致，但实际药品采购、定价及员工培训等的实际内部管理并不受总部约束，这种状况必然致使药品的流通过程存在极大质量安全隐患。药品毕竟是特殊商品，关系到人们的生命安全，尤当慎重对待。以上存在的各类不合格连锁情形，根本无法承担医药卫生体制改革的供药能力及管理水平，医保基金控费风险可想而知。

1.4 执业药师数量增幅明显但整体药学服务水平依然偏低

据国家食品药品监督管理总局执业药师资格认证中心公布的数据显示，药学人员尤其是执业药师的配备始终存在困难。新修订的药品商品供应规范（Good Supply Practice，GSP）实施前，全国通过考试的执业药师超过20万人，注册的仅有8万多人。但真正在零售药店执业者尚不足5万，占同期药店总数的10.8%，90%药店无执业药师。据国家食品药品监督管理总局2016年统计数据显示，全国注册执业药师总数达到342 109人，比前一年增加84 476人，执业药师注册率为52.7%[3]。执业药师数量虽逐年递增，且数量庞大，但因我国药店整体基数庞大，每家药店均配备执业药师目前仍有难度。另外，考取执业药师的从业人员大多在医院等事业单位任职，让他们辞去医院工作去药店任职显然不太可能。执业药师是药品零售行业药学服务的主力军，执业药师的配备仍是药品零售行业以及政府进一步努力的方向。另外，我国药学专业毕业的人员数量尚无法满足药品零售市场发展的需要，目前，尤其是高学历药学专业人员的缺口更大，药店部分工作人员甚至无任何药学专业知识或由非药学专业转行而来[7]，这种情况下自然无法为患者提供专业的用药指导与服务。

1.5 质量管理水平无法满足日益严格的监管要求

为加快完善统一权威的监管机制，切实保障人民群众用药安全，落实习近平总书记 “四个最严”的要求，药品监管方式也在发生转型：飞检常态化、企业分级分类管理、药品追溯体系、企业诚信管理等。零售企业要自己担负起严格质量管理和建立追溯系统的重任，那么小企业是无法承担的，所以规模化、集约化、兼并、收购是必然，最终达到高连锁率。

2 药品零售行业面临的机遇和挑战

2.1 机遇

2.1.1 药品零售终端市场份额增加且利润空间提升

“十二五”期间，全球药品市场保持了快速扩张态势，市场规模2009年仅7000多亿美元，到2015年已突破1万亿美元，年均增长8%左右[8]。据IMS数据显示，2016年全球药品市场规模为1.11万亿美元[9]。据全球市场研究机构TrendForce 统计，2017 年全球药品市场规模约为1.13 万亿美元[10]。“十三五”期间，全球药品流通行业集中度和流通效率将继续提高。在药品市场增长空间方面，随着我国新一轮医药卫生体制改革及供给侧结构性改革的进一步深化，我国将成为潜力最大的市场。且随着我国向中高收入国家迈进、二胎政策放开以及人口老龄化的加快，人民生活需求和消费结构将发生重大变化，对医疗卫生服务和自我保健的需求将大幅增加，药品市场尤其是零售终端增长潜力巨大。预计到2019年，我国药品终端市场规模将达4万亿元，其中零售药店市场规模将有望达到7 000亿元。

2.1.2 “医保控费”等政策的实施将促使处方药流入零售终端

医疗保障诱导需求，而医保基金却又约束供给。医保控费、医保总额预付制的全面启动会对医院的运营及医师的处方行为造成影响，甚至出现医师对重特大疾病患者的推诿行为，当然也会间接影响到处方药市场。医保资金主要从政府及个人缴费而来，伴随医保覆盖面越来越广及人口老龄化的加剧，医疗费用将不断攀升，但医保资金增长幅度却有限，那么医保控费似乎是必要的。医疗联合体、总额预付、依照病种付费的医保控费方式目前主要针对医疗机构，这将会推动处方药外流，会产生两种情形：一种情况是医院患者单纯凭医师所开处方到零售药店购药；另一种情形是医院与零售药店寻求深度合作，这种形式既满足了临床需求，又使得零售药店有利可图，患者也避免了因医保控费耽误治疗。尤其我省试点的医共体医药卫生体制改革模式，显然在医保控费的背景下，后一种情形出现的可能性更大些。国务院办公厅《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称“意见”）第十五条指出，要进一步破除以药补医机制，推进医药分开，鼓励到零售药店购药。该措施的落实，有助于增加药店处方药的销售量，有望解决执业药师“无方可审”的状况。

2.1.3 “两票制”的推进使药品零售网点布局得以改善

“两票制”的实施，减少了药品从药厂到医院的流通环节，提高了效率，保证了用药安全[11]。该措施看似与药品零售环节无关，其实里面暗含对药品零售行业的诸多机遇。首先，“两票制”在实施过程中，多数批发企业受总代品种及药品严格监管政策的影响，纷纷歇业、被撤证甚至倒闭。其次，能防止一些不法的经销商利用一些假药、次药进行低价竞争，打击非正规药厂。它打破了原有商业流通结构，对零售药店的采购渠道也会形成极大影响，避免低价竞争。大型批发企业规模会逐渐形成垄断趋势，会更倾向于选择具有一定规模性的全国性零售连锁企业合作，小型区域性连锁企业的采购价格会越来越不占优势，生存空间越来越狭小，市场占有率逐步下降。这使得零售终端市场逐渐向全国性零售连锁企业集中，零售网店布局逐步改善。

2.1.4 “多、小、散、弱”的药品流通局面获得“催化剂”

“意见”第七条指出，要推动药品流通企业转型升级、跨地区、跨所有制兼并重组；鼓励药品流通企业批发零售一体化经营，提高零售连锁率。该意见的推行，一方面有市场的自身作用，另一方面也有政府的干预调控，双向合力将使中小型批发、零售企业数量急剧减少，使“多、小、散、弱”的药品流通局面大为改观；同时有利于提升大型零售连锁或批零一体化企业总代品种的中标率，使其利润空间增加和品牌化运作的专业化程度提高。零售连锁企业应抓住国家政策支持的有力契机，快速有效地进行资源整合。

2.1.5 药品零售药学服务真正提上日程

“意见”第十七条指出，要积极发挥药师作用，落实药师权利和责任，充分发挥药师在合理用药方面的作用；对药师开展的处方审核等工作，探索合理补偿途径，并做好与医保等政策的衔接。加快药师法立法进程；合理规划配置药学人才资源，强化数字身份管理，加强药师队伍建设。以上举措突出了执业药师在药品零售行业的地位与作用，使执业药师有法可依，使更多的执业药师择业渠道往药店倾斜，为药品零售行业的人才储备奠定了基石。“意见”第十三条指出，要推进“互联网+药品流通”，规范零售药店互联网零售服务，推广“网订店取”、“网订店送”等新型配送方式。鼓励有条件的地区依托现有信息系统，开展药师网上处方审核、合理用药指导等药事服务。这样可提高药品销售的便捷性，拓宽药品零售渠道，网上审方的开通为药店更好地开展药学服务进行了基础铺垫。

2.1.6 网络售药的质量管理水准逐步提高

2016年7月28日，国家食品药品监督管理总局指出，要结束互联网第三方平台网上药店零售试点工作。该举措使杂乱无章的基于第三方平台的药品B2C模式成为历史，即将取而代之的是统一规范经营的零售连锁“网订店取”及“网订店送”模式，这为药品零售行业的进一步连锁化起到了重要的助推作用，零售连锁率有望大步走高。2017年1月21日和9月29日，国务院又分两次印发了“取消互联网药品交易服务企业审批”的决定。这不仅是放管结合的表现，也意味着以药学服务为主的药店互联网售药正式拉开了序幕，足以证明了国家要加快网上售药的步伐。2017年11月14日出台的《网络药品经营监督管理办法》征求意见稿第二章网络销售药品管理中，第八条规定：网络药品销售者为药品生产、批发企业的，不得向个人消费者销售药品。网络药品销售者为药品零售连锁企业的，不得通过网络销售处方药、国家有专门管理要求的药品等。这一办法的出台将为药品零售连锁企业开展网上零售提供政策契机并将避免杂乱的市场竞争，利于品牌化打造；同时，也明确了只有零售连锁企业方可开展网络售药，而单体药店因质量管理水平不达标而无法开展网上售药。另外，也为药品零售行业在销售药品的质量管理环节做了条件限制，即明确了孰可为，孰不可为。

2.2 挑战

2.2.1 非医保定点零售药店面临客流量下滑风险

2009年3月17日，中共中央、国务院向社会公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求：“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物，基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录。”2009年8月18日，原国家卫生部等九部委共同制定的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》又提出：“政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行‘零差率’销售，由各省级人民政府统一招标采购，各地要按国家规定落实相关政府补助政策。”从这两个政策来看，国家所制定的基本药物补贴政策主要针对的是医疗机构，而零售药店虽被强制要求配备基本药物，但却不能享受与基层医疗卫生机构相同的财政补贴政策。这样，在基层医疗卫生机构‘零差率’的价格竞争压力下，零售药店的低价优势已不再突出，也只能选择“平进平出”。除了一些医保定点零售药店尚有利可图外，其他药店尤其单体药店均面临着客流量大幅下滑的风险。况且，由于医药未分开，处方无法外流，患者自然会倾向于前往基层医疗卫生机构在医师指导下用药。

2.2.2 药品零售业须快速提升质量管理能力

2017年10月9日，《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》第三十二条指出，要建设职业化检查员队伍。实施检查员分级管理制度，强化检查员培训，加强检查装备配备，提升检查能力和水平。近来，国家食品药品监督管理总局(China Food and Drug Administration,CFDA)发布了《药品管理法》修订版草案（草案征求意见稿），拟取消药品生产质量管理规范（Good Manufacturing Practice for Pharmaceutical Products，GMP)/药品经营质量管理规范(Good Supply Practice，GSP)认证，实行药品上市许可持有人制度。对此业界看来，GMP、GSP认证取消后，将有可能降低相关企业在申报方面的时间成本，但从长远看来并不是对行业“放松”，未来药品零售行业有可能面临次数更多且更为严格的检查。认证取消之后，日常飞行检查频率增加，随着检查员数量的增加、能力的提升以及飞行检查的常态化，药品零售行业须不断提升质量管理水平，这对于单体药店是无法达到的，唯一生存途径是被大型连锁收购或兼并，才能不断满足高标准的质量管理成本。

2.2.3 “自营品牌”产品经营受限

“意见”第二条指出，要加快推进已上市仿制药质量和疗效一致性评价。同品种药品通过一致性评价的，在药品集中采购等方面不再选用未通过一致性评价的品种。该措施的施行会使生产企业生产的仿制药品种越来越少，致使现有药店的“低品质、高毛利”药品减少，影响短期利益。“意见”第五条又指出，要加大医药产业结构调整力度；推动“多、小、弱”的落后企业退出；支持药品生产企业兼并重组，提高医药产业集中度。这意味着原来的中、小生产企业将逐步退出市场，进而零售单体、小型连锁或批零一体化的企业原来的代理或总代品种将大量减少，所谓“自营品牌”产品将越来越少，经营愈发艰难。

2.2.4 零售利润空间缩小

“意见”第十二条指出，要健全药品价格监测体系，促进药品市场价格信息透明。食药监部门牵头启动建立药品出厂价格信息可追溯机制，建立统一的跨部门价格信息平台，做好与药品集中采购平台、医保支付审核平台的互联互通。价格透明，给药品零售利润空间做了强制性规定，意味着药品零售在价格上取得暴利的时代已经一去不复返，更多的应该倾向于为患者做好药学服务以获得更大发展空间。

2.2.5 处方药销售须更加规范

“意见”第十四条指出，要促进合理用药。重点监控抗生素、辅助性药品、营养性药品的使用，对不合理用药的处方医生进行公示，并建立约谈制度。虽然，该规定主要针对医疗机构，但随着医药卫生体制改革的推进，食药监管部门对零售的监管亦会越来越严，零售药店的处方药滥用或无处方销售处方药的情况亦将受到严格限制。

3 对策

3.1 政府层面

3.1.1 学习国外先进经验

医药卫生体制改革对造福百姓具有重大意义，不光要实现健康作为基本人权的属性，也须遵从医疗体系的内在规律。医药卫生体制改革相关部门可多学习国外医药卫生体制改革的先进经验，如美国一直秉持3个基本点：坚持医疗卫生改革的公益性，强化医疗卫生改革政策制定的清晰性与可操作性，全面推进医疗信息化发展。当然由于各国文化的差异性，仍须结合我国国情再加以适当创新，以便有条不紊地推进医药卫生体制改革进程。

3.1.2 平衡医保报销机制

完善医疗保障制度，通过分级报销制度，适度提高基层报销比例，合理引导患者流向[12]；零售药店不应单纯被强制要求配备基本药物，国家所制定的基本药物补贴政策也应对零售药店有所倾斜，应采取相应措施把经营规范、药学服务好的药品零售机构也纳入医保报销范围，满足患者的购药需求，减轻患者负担。

3.1.3 培训与监管齐头并进

药品监管部门应加强对药品零售企业负责人的组织学习与培训，必要时可借助行业协会的力量，组织学习有关药品零售行业发展趋势、政策法规等方面的知识，使其更好了解行业态势，引导自身企业往良性发展；严审新开办零售（连锁）药店的准入资格，强化日常飞行检查力度，加大对日常经营过程违法违规事件的处理力度，特别要突出和强化对于加盟店的要求[13]，例如对于连锁加盟店要加强日常监督检查，避免出现“盟而不锁”的两张皮现象，使药品零售行业兼并收购进程有序合规运行。

3.1.4 充分挖掘闲散的执业药师资源并开放执业药师多点执业

据调研，很多医院的药剂师都拥有双证，即（中）药师证、执业（中）药师证，但是他们却分别归属于两个部门管辖，分别是国家卫生系统和药监系统。由于执业药师证的归属在药监系统，那么在医院工作的人员并不需要此证书。而能进入公立医院尤其是二级以上医院工作的药学人员，其药学功底毋庸置疑，又有执业（中）药师证，为药店患者提供药学服务应该还是称职的。如果能学习国外经验，开放执业药师多点执业，那么这部分高层次药学专业人才，便可以在工作之余去零售药店执业。

3.2 行业层面

3.2.1 形成药店联盟并加强在行业的话语权

在美国，CVS和沃尔格林是两家超大型连锁药店，在药品零售市场上占有相当大的比重。在我国，虽已有19家药店联盟，但销售额仅占全国零售药店市场的20%，联盟的实力仍有待提升[14]。形成零售药店联盟，能提高其在整个药品零售市场的权威性及其在政策制定中的话语权，可以进行“带量”采购，降低中间环节成本，压缩采购成本价格。

3.2.2 与资本市场强强联合并加快兼并重组

当前，伴随“三医联动”、“分级诊疗”、“仿制药一致性评价”及“两票制”等国家医药卫生体制改革相关政策的不断涌现，原有的“多、小、散、弱”的药品流通格局将逐步被颠覆，取而代之的将是集约化、规模化、规范化、现代化程度高的药品流通新时代。尤其是在药品零售层面，2017年国务院发布的《“十三五”卫生与健康规划》中明确提出，要加快推动门诊患者凭处方到零售药店购药，未来几年公立医院处方药外流入零售药店已是大势所趋，据保守估计，这块蛋糕至少价值2000亿元。那么面对如此大的经济利益，除药品零售行业自身会蠢蠢欲动外，其他商业企业也会投来艳羡的目光。行业的快速整合必然是资本入场、产融结合的结果。欲更快占领市场，有实力的零售连锁企业最好能寻求资本集团的助力或与之强力合作，加快对小型连锁或单体药店的收购、兼并力度，抢占市场。

3.3 零售药店自身层面

3.3.1 做好外流处方药的应接工作

针对公立医院流入的处方药，首先，药店应提前做好处方药种类购进规划，将已有的经营种类和医院医保报销目录的种类进行核对，尽量购进医保目录能报销的品种；其次，利用药店自身市场适应性强的的定价优势与服务优势吸引公立医院处方，让患者有种归属感，尤其是对有高血压、糖尿病之类的慢性病群体，尽力使其成为忠实消费群体。

3.3.2 探索差异化、多元化经营策略

与基层医疗卫生机构单一销售基本药物相比[15]，零售药店除销售基本药物外，还可以销售非基本药物及保健品等。随着我国向中高收入国家迈进以及人口老龄化的加快，人们的生活需求和消费结构将发生重大变化，对医疗卫生服务和自我保健的需求将大幅度增加[16]。零售药店可利用种类齐全的优势，以大健康为基础丰富销售品类，增加营养滋补品、保健（食）品、医疗器械及药妆等品类的比例。然而多元化经营需要匹配相应的店面面积和店面所在商圈位置及顾客群体，量力而行。

3.3.3 提升药学服务水平

紧紧围绕药品零售的本质：药学服务，方便群众用药，抢占优质药学服务人员，招聘专业化程度高的执业药师、药学及相关专业人员，做好人才储备。形成以执业药师为主导的学习培训氛围，提升工作人员的专业化水准，正确指导用药。授予执业药师以绝对的质量否决权，为患者提供专业化的药学服务。营业员须充分认识处方药与非处方药的服务特性，树立正确的营销服务理念[17]，进行针对性服务营销，用服务质量来赢得顾客赞誉。

3.3.4 优先采购通过仿制药一致性评价的高质量药品

“供给侧结构性改革”在国家层面来讲，有利于增加药品的有效供给，培育新动能，增强我国药品生产企业的国际竞争力。进行仿制药一致性评价便是此改革的重要手段，利于生产出高质量、有效的药品，赢得客户信赖。那么，优先采购通过仿制药一致性评价的药品，一方面可增加客户信赖度，另一方面，药品的明显效果亦可赚取患者的回头率。久而久之，药店的品牌形象自然得到提升。

3.3.5 实体药店与网上零售并行[18]

如今，国家已取消互联网药品交易服务审批，且鼓励药品零售连锁企业开展网上药店零售业务。连锁药店因其门店覆盖范围广，通过开设网上药店，开展“网订店取”、“网订店送”业务及相关药学服务，通过连锁门店就近配送，既可以拓宽经营渠道，也可以扩大公司的品牌化影响力度。当前，品牌愈来愈成为消费者购买惯性的主要趋动力，药品零售连锁企业可通过开展网上售药的信息化力量积累顾客口碑，打造强势品牌、知名品牌，为顾客提供专业、特色服务，扩大服务范围，增加企业的市场占有率。

3.3.6 规范经营、提升药品质量管理水平

“十三五”期间，为保障群众安全，针对药品零售行业的最严格监管已是必然。面临常态化的飞行检查，那么质量管理也应该日常化。药品零售企业应完善其药品经营质量管理体系，健全制度、岗位职责及操作规程，并以流程为导向、以风险评估为抓手识别关键风险点，进行质量控制，如加强对供货渠道的管理以避免假劣药品流入；加强含特殊药品复方制剂的管理以避免流弊；加强对对温湿度有特殊要求的药品的管理以避免药品变质失效等。