公立医院药价虚高问题成因及对策分析

2018-01-19韩宇坤

财会学习 2018年33期

韩宇坤

摘要：当前我国药价虚高问题已成为居民看病难的重要原因，同时也是医疗卫生体制深化改革的重要障碍，因此，必须着力解决。本文先解释了药价虚高问题的表现，和药价虚高对百姓和社会造成的危害，然后分析药价虚高问题的成因，并说明了公立医院是如何通过对患者和药企的双重垄断关系来提高药价的。最后，在上述分析的基础上，提出了解决药价虚高问题的建议。

关键词：药价虚高；药品；公立医院；信息不对称；垄断

一、导论

自改革开放30年来，虽然人民的收入普遍有所提高，但药品等医疗治疗费用提高的远比人民收入增长的快。据2004年12月20日卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》，我国医疗服务费用增速超过人均收入的增长，医疗卫生支出成为列在食品、教育之后的第三大消费支出。（1）尽管政府自1997年来先后出臺了18次下调药价的方案，但药价依然居高不下。

据中央电视台2011年11月13日《每周质量报告》，出厂价每支只有6毛钱的克林霉素磷酸酯注射液，中标价（中标价简单指买方认为卖方提供的最合理价格）竟达到11元每支，医院零售价又涨为12.65元每支。《每周质量报告》栏目记者随机挑选了抗菌、消炎、治胃病的20种常用药进行了长达一年的调查，最终发现，这些药品进入北京各大医院销售，中间利润都超过500%。难怪2015年广西花红药业董事长、全国人大代表韦飞燕在全国人代会上语出惊人：90%的药品价格可以砍掉一半。全国最大药企葛兰素史克一名高管在“贿赂门”中自曝，在药价构成中，九成为公关费用。（2）药品从最初的成本，到市场售价之间的增幅是如此之大，可见药价虚高已到了何种地步。

药价虚高是指实际售价比该药品在制药、运输、服务等成本高得多的现象。因为药品的特殊性，使得公民不得不去购买，而药价又太过高昂，因此给居民带来了看病贵、看病难的问题，影响到广大人民群众的生命健康。药品价格关系到广大人民的利益，也关系到改革和发展。解决药价虚高问题，是刻不容缓的任务。

本文剩余部分安排如下：第二部分会从具体阐述药价虚高对居民、社会造成的危害。第三部分根据公立医院的需求动机，医疗服务市场对其的有利因素，及在国家具体政策下公立医院使药价虚高的行为来分析药价虚高的原因。第四部分是结论与建议。

二、药价虚高产生的危害

（一）居民的医疗负担加大

自2004年医疗服务费用成为我国居民的第三大消费类型之后，“有病不治”的现象就变得更加恶化。医疗费用问题的暴露，说明了已经有许多患者无法承受高昂的医疗费用，并且能去医治的患者的医疗负担也在明显加大，其中，来自药品支出的比例明显偏高。国家对此有做出过干涉，如从药品加成政策到药品零差价政策。但即使如此，药价虚高的现象依然存在，只不过是换了一种形式存在。因为药品是一种特殊的商品，得了病的人不得不去购买，所以如果药品价格依然如此高，那么吃苦的一定还是平民百姓。

（二）加剧了医患矛盾

当前，由于药价虚高的问题，患者对医生失去了信任，进而加深了医患关系的紧张。

医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。医患关系紧张体现在很多方面。例如诊断的时候，如果医生说患者病情较严重，患者会根据自己的直觉来判断，并猜疑医生是否想骗自己的钱，可一般的患者不具有医学知识；如果医生说自己没病，有些患者还会认为医生在自己身上赚不到钱，想敷衍了事，打发走自己。甚至有些患者在诊治前会告知医生，只开点便宜药。这些在诊治中鸡毛蒜皮的小事被放大，阻碍了患者的治疗进程，严重的可能会耽误病情。

其实医患关系紧张的现象是本身存在的（很轻微），并且原因是多方面的。有可能是医院及医生方面的问题（医师的价值观，或者沟通能力等），也有可能是患者方面的问题（患者的自我直觉，对医师的心理态度等）。但医患关系紧张目前在中国被放大的重要因素，就是药价问题。

（三）阻碍我国经济发展

2016年中国全国财政医疗卫生支出（含计划生育）13154亿元人民币，是2008年医改启动前的4.1倍，比2015年增长10%，医疗卫生支出占财政支出的比重提高到7.0%。（3）我国用于医疗卫生的财政经费占GDP的比重与发达国家相比还是较低的，特别是低收入群体，医疗费用的负担依然很高，而且还有上升的趋势。这会影响低收入群体的其他消费，降低居民消费对经济的拉动作用，阻碍经济发展。

三、药价虚高的原因分析

（一）财政补贴不足使得医院依赖卖药增加收入

2011年全国公立医院医疗收入为5669.09亿元，占业务收入的53.67%；药品收入为4715.22亿元，占业务收入的44.63%；其他收入181.26亿元，占业务收入的1.71%。与此同时，2011年我国公立医院获得财政补助1010.50亿元，上级补助64.58亿元，两项共计1075.08亿元，占公立医院总收入的9.24%。（4）财政补贴的不足，迫使医院为了经营下去而在其他业务上加收费，这影响了其他业务收入比例的变化，使得药品收入成为医院盈利的重要途径之一。

接着，近几年来的医药改革，都是以“以药养医”为改革的重点目标。针对“以药养医”的问题，政府试图切割已有的利益链条来干涉药品价格，或者是直接制定有关药品价格的定价，但结果似乎都是收效甚微。甚至有的医院降低了药品的价格，患者医疗花费反而增加了。原因是药品价格降低后，医院为了弥补这部分的收入一定会在其他业务上加收费。

（二）公立医院对病人和药企的双重垄断关系

1.医患市场上医院对患者具有信息优势

信息不对称性，指的是在市场交易中，产品的卖方和买方对产品的质量、性能等所拥有的信息是不相对称的，通常产品的卖方对自己所生产或提供的产品拥有更多的信息，而产品的买方对所要购买的产品拥有更少的信息。

由于医疗服务是技术壁垒相当高的行业，群众一般不具有这些专业知识，所以群众可能对医疗服务的了解，比他们在其他方面的消费了解上少之又少。在这种特殊的消费模式下，患者一般不会讨价还价，而是选择服从医生的解释，按部就班。而医生如果有想要让患者多消费的动机，可以利用其在专业上的信息优势，完全剥夺患者在医疗服务市场的需求决定权。

这种信息不对称性，导致我们经常会看到医生决定患者的服用药物，是否需要住院，住院天数等。而对于医生的处方，患者是不敢违背的，因为患者不想拿自己的生命开玩笑。

另外，药品也有别于其他消费品。通常我们在消费其他物品时，可以货比三家，比如衣服，没有供应商会要求某顾客必须买什么衣服，所以在消费这些物品时，我们往往可以进行比较再购买或不买。但是，当他们购买医疗服务时，往往不能“货比三家”。第一点是因为，得病具有突发性，讨价还价或者拿其他医院进行比较，往往会耽误病情。而且即使有对自己的疾病有预料的人，也少之又少。第二点是病人无法和别的患者比较，来确定自己的医疗服务价格是否合理，因为医生强调的“对症下药”理念，往往会使得不具有医疗知识的病人失去比较的意识。

2.药品市场上公立医院对药企具有规模优势

受长期计划经济的影响，加之现行的医疗机构基本上都是由国家办的，我国的医疗市场实际上就具有垄断的特征。虽然近20年来，我国在政策上鼓励民营企业，比如政府通过鼓励税收减免等优惠政策支持社会资本进入医疗行业，但都收效甚微，公立医院依然拥有近90%的医疗资源，剩下的民营医院分散，力量甚微，大病患者基本上都不会去民营医院。而且2015年中国处方药市场规模超过9900亿元，占医药市场总规模的85%，销售同比增长约6%。医院作为处方药销售的主渠道，占据了77%的市场份额。（5）处方药销售比例也占整个药品零售额的一半以上，所以公立医院实际上就存在着垄断，并且为社会资本再进入医疗行业设立了有形的经济壁垒。又因为“管办不分”，还存在着一定程度上的无形的行政壁垒。同时，医院控制着众多药品零售业务，导致面对药厂，公立医院处于买方垄断：面对患者，公立医院处于卖方垄断。這样双向垄断的有利地位，使医院有能力操纵药价虚高。

3.不同具体政策下公立医院的行为

（1）公立医院在药品加成政策下的行为

药品加成政策指，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价。未解决医院亏损问题，这项政策算是政府干预市场经济的一种方法，但该方法存在一定的缺陷。

我们知道药价基数大，加成绝对值就大，医院赚取的利润就更多。所以为了能最大获利，弥补医院的亏损，医院便会采购高价药，最终，15%加成的结果是医院趋向采购高价药，而对廉价药置之不理。虽然国家有规定一些基本用药，并强行控制这些基本用药的价格，但由于医院自身的垄断，使得制药企业的利益主要受公立医院影响（因为民营企业力量小，数量少，所以将廉价药卖给民营企业的这部分利益制药企业选择不要），药企不得不抛弃这些被规定的廉价药，转而卖这些廉价药的相似药，重新注册，只为一个昂贵的价格。所以廉价药卖的少，高价药卖的好，尽管二者药效一样。

当然这之间还存在着回扣的现象。医院越是进口高价药，药企给医院的回扣就越多。

（2）公立医院在药品零差价政策下的行为

为了解决药价虚高现象，政府废除药品加成政策，转而实施药品零差价政策。所谓药品零差价，是指医疗机构或药店在销售药品的过程中，以购入价卖给患者，即药品销售价、政府招标价、医院采购价三价合一。

这样以来，药品基数越大，利润越高的理念便无法运行。理论上卖高价药和廉价药利润也应该一样，医院应该会倾向于卖廉价药了，但结果相反，高价药仍然盛行，且药价虚高的情况还有恶化的趋势。

因为药品是医院盈利的重要途径之一，取消15%的加成价意味着医院亏损掉了这部分的盈利。为了弥补这部分损失，医生利用自身的信息优势多开价格更贵的处方药，从医药代表那里获得更多的回扣。因此，医生仍然有动机多用价格更贵的药品。药品零差价政策仍然不能起到降低药价的作用。

四、针对药价虚高成因的建议

（一）建立第三方网络服务，缓解信息不对称

医疗服务的交易具有信息不对称的特点，一般的居民不会具有医生那样的专业知识，所以容易被医生诱导。缓解信息不对称，我们可以建立第三方评价监督体系，即每次治疗后，患者可以在特定网络平台上评价该医师提供的治疗流程、治疗收费（重点是药费）、治疗效果等，再由第三方具有医疗知识的人来查看每次医师的治疗方案是否合理，有没有存在乱收费的现象，同时为该医师评星（即评价等级）。这样以来，综合评价越高的医师，所前来诊治的患者就越多。为了声誉，医师会不断提高自己的医疗诊治能力，并合理开药。

（二）鼓励民营企业进入医疗行业，打破公立医院的垄断

垄断性的商业行为往往会违背市场法则，使得价格偏高，并且服务质量令消费者难以满足。所以，要降低药品价格，必须要让市场能够竞争。出于这样的思考，我们应该鼓励民营企业进入医疗服务行业，与公立医院形成竞争。

由此，政府应该适当降低医疗行业的进入门槛，允许并鼓励民营企业进入医疗领域，增加民营企业的医疗服务供给。同时还可以将部分公立医院民营化，提高医疗服务市场的竞争压力。通过这些措施，使得医院之间形成有效竞争，医疗服务价格就会下降，药价虚高问题就会得到缓解。

注释：

数据来源于《第三次国家卫生服务调查主要结果》

王晓易.药价虚高怎么降[N].北方新报.2015-03-11（2）

详见搜狐网文章《中国2016财政医疗卫生支出：13154亿元！》http：//www.sohu.com/a/127517357_377326

谭剑，向前.我国公立医院收支构成及盈余分析.《中国卫生经济》2014年04期

数据来源于艾美仕市场研究公司（IMS Health）的《中国医药市场全景解读》（2015）

参考文献：

[1]陈云凡.基本药物“零差价”管制政策效果评估[J].探索，2017 （2）：86-92.

[2]傅小龙，黄因贵，曹舒璇.降低药价：靠政府还是靠市场[J].北方经贸，2006 （9）：50-51.