超声影像在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断中的临床应用价值

王静 李毅

[摘要] 目的 探讨超声影像在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断中的临床应用价值。 方法 回顾性分析2008年1月～2017年7月在北京儿童医院顺义妇儿医院乳腺中心接受诊疗的682例新发浸润性乳腺癌患者的临床资料，通过超声影像中腋窝淋巴结的形态及皮质厚度，将患者分为腋窝淋巴结无异常组419例和异常组263例。异常组患者接受细针针吸细胞学检查，发现癌细胞者进入治疗；未发现明显癌细胞者与无异常组患者均接受前哨淋巴结活检。超声诊断淋巴结异常的263例中有215例经病理诊断證实为阳性，超声诊断淋巴结无异常的419例中有99例经病理诊断证实为阳性。以组织病理学诊断结果为金标准，分析腋窝淋巴结超声分类标准的诊断价值，采用Kappa检验评价超声和病理对腋窝淋巴结状态诊断的一致性，采用Pearson χ2检验探索腋窝淋巴结转移相关因素。 结果 超声影像评价腋窝淋巴结转移的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值依次为68.5%、87.0%、81.7%、76.4%；超声和病理对腋窝淋巴结状态诊断的一致性较好，Kappa值为0.561。腋窝淋巴结转移与家族史具有相关性（P < 0.05），与年龄、月经状态、分子分型无明显相关性（P > 0.05）。 结论 超声影像在乳腺癌腋窝淋巴结转移诊断中具有较高的临床应用价值。腋窝淋巴结转移与患者家族史有相关性，与年龄、月经状态、分子分型无明显相关性。

[关键词] 乳腺癌；腋窝淋巴结转移；超声影像；诊断价值

[中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0070-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical value of ultrasonography in the diagnosis of axillary lymph node metastasis in breast cancer. Methods Clinical data of 682 primary invasive breast cancer patients who underwent treatment in Breast Center， Shunyi Women′s and Children′s Hospital of Beijing Children′s Hospital from January 2008 to July 2017 were studied retrospectively. Patients were divided into normal group （n = 419） and abnormal group （n = 263） depending on the morphology and cortical thickness of axillary lymph nodes through ultrasonography. The patients in the abnormal group underwent ultrasound guided fine needle aspiration （FNA）. Except for patients who were diagnosed with positive axillary lymph nodes， the others underwent sentinel lymph node biopsy （SLNB）. Two hundred and fifteen of the 263 cases which had abnormal lymph node diagnosis were confirmed positive by histopathology， and 99 of 419 cases which had normal lymph node diagnosis were confirmed positive by histopathology. Histopathological diagnosis was set as gold standard， the value of ultrasound classification for axillary lymph nodes was evaluated. Kappa analysis was used to evaluate the consistency of ultrasonography and histopathology. Pearson χ2 test was used to analyze the related factors of axillary lymph node metastasis. Results The sensitivity， specificity， positive and negative predictive value of ultrasonography in the diagnosis of axillary lymph node metastasis in breast cancer was 68.5%， 87.0%， 81.7%， 76.4% respectively. The ultrasonography and histopathology was in good coincidence， and the value of Kappa was 0.561. The axillary lymph node metastasis in breast cancer was related to family history of the patients （P < 0.05）， but not significantly related to age， menopausal status or subtype classification （P > 0.05）. Conclusion Ultrasonography has a higher clinical practical diagnostic value for axillary lymph node metastasis in breast cancer. The axillary lymph node metastasis is related to family history， but not significantly related to age， menopausal status or subtype classification.

[Key words] Breast cancer； Axillary lymph node metastasis； Ultrasonography； Diagnostic value

乳腺癌位居我国女性恶性肿瘤发病首位，严重威胁着女性生命健康。腋窝是乳腺癌淋巴结转移的最常见部位，而腋窝淋巴结转移对乳腺癌患者治疗及预后都有重要意义[1]。因此，及时有效的诊断乳腺癌患者腋窝淋巴结转移显得尤其重要。21世纪以来，乳腺癌的治療进入个体化、精准时代，外科治疗提倡减少创伤和保留功能，前哨淋巴结活检的价值尤为重要。简单的触诊对腋窝淋巴结诊断的准确性仅有33%[2]，超声影像结合穿刺细胞学病理检查已逐步成为前哨淋巴结活检前筛查的主要方法[3]。本研究利用超声对北京市顺义区妇幼保健院（以下简称“我院”）乳腺中心收治的新发乳腺癌患者进行腋窝淋巴结转移检查，以病理学检查结果作为金标准，回顾性分析腋窝淋巴结超声检查的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，判断其临床应用可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2017年7月在我院乳腺中心接受诊疗的新发浸润性乳腺癌患者的临床资料，患者治疗前均接受腋窝淋巴结超声检查和病理检查。排除资料不完整病例，共入组682例。入组患者均为女性，年龄25～88岁，中位年龄53岁；绝经前285例，绝经后397例。所有病例术前均接受乳腺及腋窝淋巴结超声检查。术后病理证实浸润性导管癌548例（80.4%），浸润性小叶癌51例（7.5%），乳头状癌16例（2.3%），黏液腺癌40例（5.9%），其他27例（4.0%）。根据Perou等[4]所述的方法对原发肿瘤进行分子分型，其中Luminal A型11.7%（80/682），Luminal B型57.9%（395/682），HER2过表达型13.5%（92/682），三阴型16.9%（115/682）。本研究经我院医学伦理委员会审批。

1.2 研究方法

1.2.1 超声检查 采用10～14 MHz高频线阵超声探头，由超声检查科的高年资医生对患者进行乳腺及相关腋窝淋巴结引流区域常规超声扫描。所有研究对象的超声检查均由相同的超声影像医师完成，并定期接受培训，从而保证研究期间超声诊断的一致性。依据超声诊断报告中的图像及对腋窝淋巴结的原始描述，参照霍苓等[3]制定的腋窝淋巴结超声分类综合标准对患者进行分组。腋窝淋巴结无异常组：①无腋窝淋巴结检出；②腋窝淋巴结呈靶环状，皮质规则，厚度<3 mm。腋窝淋巴结异常组：①腋窝淋巴结呈规则靶环状，皮质增厚，且厚度≥3 mm；②腋窝淋巴结呈偏心靶环状，局部皮质增厚，且厚度≥3 mm；③腋窝淋巴结呈低回声，淋巴结门结构消失。

1.2.2 病理学检查 对淋巴结影像异常组病例选取最典型淋巴结异常部位，采用10 mL注射器配20#针取样，ThinPrep涂片后行超声影像引导下的细针针吸细胞学（fine needle aspiration，FNA）检查。细胞病理学检查发现癌细胞的病例进入淋巴结阳性乳腺癌的治疗流程。淋巴结影像无异常组以及细胞学病理检查未见明显癌细胞的淋巴结影像异常组病例均接受前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB），前哨淋巴结活检采用99Tcm标记的利妥昔单抗（瑞士罗氏公司）为示踪剂，每枚淋巴结检查2个截面。通过与腋窝淋巴结病理结果对比，分析腋窝淋巴结超声分类标准灵敏度、特异度、正确率。接受腋窝淋巴结针吸细胞学检查及前哨淋巴结活检的患者均签署知情同意书。

1.3 观察指标

以腋窝淋巴结病理学诊断结果为金标准，计算超声对腋窝淋巴结评价的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用Pearson χ2检验；采用Kappa一致性检验评价超声和病理诊断的一致性。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腋窝淋巴结超声检查结果和病理结果比较

腋窝淋巴结病理学诊断结果显示，682例新发浸润性乳腺癌患者中，腋窝淋巴结转移阳性病例共314例（46.0%）。682例新发浸润性乳腺癌患者的腋窝淋巴结超声检查显示，超声检查异常病例共263例（38.6%），超声检查无异常病例共419例（61.4%）。263例腋窝淋巴结超声检查异常的病例中淋巴转移阳性为215例（81.7%），419例腋窝淋巴结超声检查无异常的病例中淋巴转移阳性为99例（23.6%）。

超声检查作为标准评价阳性腋窝淋巴结转移的灵敏度为68.5%（215/314），特异度为87.0%（320/368），阳性预测值为81.7%（215/263），阴性预测值为76.4%（320/419）。Kappa一致性检验提示超声和病理对腋窝淋巴结状态诊断的一致性较好，Kappa值为0.561。见表1。

2.2 腋窝淋巴结转移相关因素分析

腋窝淋巴结转移与患者年龄、月经状态、分子分型无关（P > 0.05）；但与患者的家族史有关（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

据国家癌症发病登记中心统计，乳腺癌是我国城市女性发病率最高，农村女性发病率第四高的肿瘤，年龄标准化发病率（ASR）分别为34.3/100 000和17.0/100 000[5]。随着早期乳腺癌筛选方法和理念的改进，乳腺癌发病率和死亡率都有了显著的降低，但是很多乳腺癌仍然会发生淋巴结转移。研究表明，乳腺癌无淋巴结转移患者的5年生存率可达80%～90%，但是发生淋巴结转移的乳腺癌患者的5年生存率仅为40%～50%[6]。随着外科治疗理念的转变，前哨淋巴结活检（SLNB）已经逐步取代腋窝淋巴结清除术（ALND），成为临床病理学检测早期乳腺癌腋窝淋巴结转移的金标准。但由于SLNB为有创检查，容易引起血肿、淋巴水肿、伤口感染等并发症，并且对于临近血管或位置较深的腋窝淋巴结而言，SLNB存在一定的风险和难度[7-9]。因此，术前腋窝淋巴结转移状态的精确诊断对患者手术分期、术式选择、制订治疗方案及判断预后都有重要意义。

近年来，乳腺癌腋窝淋巴结转移和临床病理相关性的研究越来越多，建立了很多种利用超声影像预测腋窝淋巴结转移的模型[3，10-11]。2015版《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[12]（以下简称“指南”）中明确提出，中国人乳腺癌发病时间比较靠前，绝经前患者比例相对较高，乳腺相对致密，因此可用超声作为乳腺筛查的辅助手段，且推荐对新发浸润性乳腺癌患者进行腋窝淋巴结转移区域进行超声检查。相比来说，超声检查作为临床判斷淋巴结转移状态的最常见方法之一，具有经济、便捷、无创等诸多优点。本研究共入组682例病例，中位年龄53岁（25～88岁），其中绝经前病例285例，约占总研究人数的41.8%，与2015版指南中对乳腺癌发病高峰及绝经前患者比例的描述基本一致。

有研究发现[13-14]，乳腺作为一个整体器官，乳腺不同肿块部位的淋巴均引流到同一区域淋巴结——腋窝淋巴结，这为采用乳腺肿块周围皮下注射示踪剂检测前哨淋巴结提供了理论依据。根据指南，推荐通过对新发浸润性乳腺癌患者进行乳腺及腋窝淋巴引流区的超声检查进行分期，并指出常规的乳腺超声检查中，实时线阵高频探头频率为7.5～10 MHz，有条件可适当提高至15 MHz[12]。本研究中采用10～14 MHz高频线阵超声探头，参照已日趋成熟的利用超声影像预测腋窝淋巴结转移的模型[3，10-11]，由超声检查科的高年资医生对患者进行乳腺及相关腋窝淋巴结引流区域的超声扫描，并在超声影像诊断报告中分析描述淋巴结皮质形态学变化及淋巴结门形态等内容，建立了一种规范可信的腋窝淋巴结超声检查评价方法。

本研究中，682例新发浸润性乳腺癌患者的腋窝淋巴结超声检查影像结果发现263例淋巴结转移病例，其中，病理学诊断结果证实215例为腋窝淋巴结转移阳性，超声检查作为标准评价腋窝淋巴结转移的阳性预测值达81.7%。据文献报道，乳腺癌SLNB活检时采用的染料示踪法对淋巴结转移的检出率达75%～86%[15-17]，分析超声影像检出率相对偏低的原因可能为某些患者淋巴结内转移灶较小，病理学取材失败。本研究682例患者中有419例患者的腋窝淋巴结超声检查影像结果无异常，经病理学检测证实320例患者腋窝淋巴结未发生转移，超声检查作为标准评价腋窝淋巴结转移的阴性预测值达76.4%，分析其原因可能为超声检查影像采用目测法观察时因99例患者腋窝淋巴结内转移灶较小而被忽略，造成漏诊。同时，本研究病理学检测腋窝淋巴结转移阳性的314例患者中，超声检查影像结果异常的有215例，推算得超声检查作为标准评价阳性腋窝淋巴结转移的灵敏度为68.5%；病理学检测腋窝淋巴结转移阴性的368例患者中，超声检查影像结果无异常的有320例，推算得超声检查作为标准评价阳性腋窝淋巴结转移的特异度为87.0%，这进一步说明了超声影像结果作为术前检测乳腺癌腋窝淋巴结转移标准的可行性。

本研究还针对新发浸润性乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的相关因素进行了统计分析，结果显示，腋窝淋巴结转移与患者年龄、月经状态、分子分型无明显相关性；但与患者的家族史相关。Jones等[18，20-21]的统计分析结果也证实了腋窝淋巴结转移与其分子分型、患者年龄无明显相关性，但辛灵等[19]研究结果显示，腋窝淋巴结转移和月经状态有关，与本研究结果不一致，可能与采集样本有关。

综上所述，超声影像可以作为诊断乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的辅助检查方法，对患者手术分期、术式选择、制订治疗方案及判断预后具有重要参考价值。同时，后续我们需要加强对乳腺癌腋窝淋巴结转移相关因素的研究，深入探究基因层面的检测手段，寻找预测乳腺癌分期及其治疗的新思路。

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（收稿日期：2017-11-28 本文编辑：任 念）