儿童及青春期代谢综合征诊断与筛查研究进展

李妍 孙淼 李慕白

[摘要] 代谢综合征和肥胖在儿童及青春期人群中发生率逐步增加。因为代谢综合征的定义至今尚未统一，所以对于儿童及青春期代谢综合征的诊断尚存在争议。虽然其发病机制仍不明确，但胰岛素抵抗及其继发的炎症表现在其发病中起到重要的作用。代谢综合征的主要临床表现是超重和肥胖，以及葡萄糖代谢异常、脂代谢异常和高血压。脂肪肝、多囊卵巢综合征和促炎症状态等与代谢综合征密切相关。对于存在高危因素的儿童及青少年应定期进行规范的代谢综合征筛查。

[关键词] 代谢综合征；儿童；青春期；诊断；筛查

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0034-04

[Abstract] The incidence of metabolic syndrome and obesity in children and adolescents has increased gradually. As the definition of metabolic syndrome has not been unified， the diagnosis of children and adolescents metabolic syndrome is still controversial. Although the pathogenesis is still unclear， insulin resistance and subsequent inflammation play an important role in the pathogenesis. The main clinical manifestations of metabolic syndrome are overweight and obesity， abnormal glucose metabolism， dyslipidemia， and hypertension. Fatty liver， polycystic ovary syndrome and pro-inflammatory state have close correlation with metabolic syndrome. Regular screening of metabolic syndrome should be carried out for children and adolescents with high risk factors.

[Key words] Metabolic syndrome； Children； Adolescent； Diagnosis； Screening

隨着肥胖在人群中的发生率逐渐增加，代谢综合征（metabolic syndrome，MS）在儿童及青春期人群中的发病率也逐渐升高[1]。与成人MS相似，儿童期MS的发生也会增加2型糖尿病和心血管疾病发生的风险[2]。因此，明确儿童及青春期MS的发病机制、危险因素，建立合理的诊断标准对于制订有效的治疗策略尤为重要。因此，本文针对该领域研究进展进行综述。

1 儿童及青春期MS的诊断

众多国际研究组织及机构对成人MS的诊断标准进行定义，并最终达成共识，成人MS的诊断应包含以下5条标准中的3条：①腰围增大（高于当地人群/种族水平）；②收缩压（SBP）≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）≥85 mmHg或正在接受相关治疗；③空腹血糖（FPG）≥5.6 mmol/L或正在接受相关治疗；④空腹三酰甘油（TG）≥1.70 mmol/L或正在接受相关治疗；⑤高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.04 mmol/L（男）或<1.30 mmol/L（女）或正在接受相关治疗[3]。

近年来关于儿童MS的诊断繁多[4]，但尚未达成相关共识。尽管其中不乏相同点，但仍有许多重要分歧及和各项指标标准值的不同。目前我国常用的儿童及青春期诊断标准包括国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）标准、Cook标准和中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组标准。IDF标准指出[3]，<10岁的儿童不应诊断MS；10～16岁儿童及青春期少年必须具备中心性肥胖，腰围≥90百分位数（同年龄同性别）及以下4项标准中的至少2项：①SBP≥130 mmHg或DBP≥85 mmHg或经相关治疗者；②FPG≥5.6 mmol/L或已是2型糖尿病；③HDL-C<1.03 mmol/L；④TG≥1.70 mmol/L。Cook标准[5]指出符合以下5项中的3项：①腰围≥同年龄同性别人群的90百分位数；②SBP或DBP≥同年龄同性别人群的90百分位数；③FPG≥6.1 mmol/L；④HDL-C<1.03 mmol/L；⑤TG≥1.24 mmol/ L。我国中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组制定的儿童代谢综合征诊断标准[6]为：（1）肥胖：①6岁≤年龄<10岁儿童体重指数（BMI）≥同年龄同性别儿童BMI的95百分位数或腰围≥同年龄同性别儿童腰围的95百分位数；②年龄≥10岁儿童青少年腰围≥同年龄同性别儿童腰围的90百分位数；（2）高血糖：①空腹血糖受损（IFG）：FPG≥5.6 mmol/L；②或空腹糖耐量受损（IGT）：口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥7.8 mmol/L，但<11.1 mmol/L；③或2型糖尿病。（3）高血压：SBP≥同年龄同性别儿童血压的95百分位数或DBP≥同年龄同性别儿童血压的95百分位数。（4）脂代谢紊乱：HDL-C<1.03 mmol/L或非高密度脂蛋白胆固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non HDL-C）≥3.76 mmol/L，TG≥1.47 mmol/L。

根据近期研究结果显示，三种诊断标准对我国儿童及青春期MS患者患病检出率差异较大，其中Cook标准能识别更多具有胰岛素抵抗和心血管危险因素的青少年[7-8]。

2 儿童及青春期MS发病率

因为使用的诊断标准不同，儿童及青春期MS发病率报道差异较大，从0.2%～38.9%不等[9]。一项汇集了85个儿童及青春期MS发病研究的荟萃分析指出，MS在全体人群中发病的中位数为3.3%（0～19.2%），在超重人群中为11.9%（2.8%～29.3%），在肥胖人群中为29.2%（10%～66%）[10]。对于非肥胖、非超重儿童及青春期少年，MS的发生率仅为0～1%。可见，体重与儿童及青春期MS的发生密切相关[10]。同时，近90%肥胖儿童及青春期少年具备MS各种临床表型中的一种。另外，MS的发病与种族有关，西班牙裔中MS发生率较高加索及非洲美国裔高[11]。

3 MS的发病机制

MS的发病机制目前尚不清楚，近期研究进展表明其发生可能是肥胖、胰岛素抵抗及炎性反应相互作用的结果[11]。肥胖可引起肝脏、脂肪细胞、骨骼肌和胰腺中游离脂肪酸积累，最终导致胰岛素信号受损和胰岛素抵抗。胰岛素抵抗导致肝脏对葡萄糖生成的抑制作用减弱。此外，高胰岛素血症引起肝脏脂质合成相关的酶基因转录的增加，从而导致TG水平升高。肝脏中增多的游离脂肪酸可降低肝脏对胰岛素抑制极低密度脂蛋白的作用，从而产生过多的富含TG的极低密度脂蛋白。MS中血压升高的主要继发于交感神经系统活动、肾钠潴留和平滑肌生长等导致的高胰岛素血症。胰岛素对内皮细胞具有血管舒张作用，因为其可产生一氧化氮。内皮细胞功能障碍或紊乱常继发于胰岛素抵抗。功能紊乱的脂肪细胞可以释放炎性细胞因子，如单核细胞趋化蛋白-1和肿瘤坏死因子α，促进巨噬细胞向脂肪组织迁移，进一步增加炎性细胞因子的分泌。此外，肥胖患者脂联素水平的降低可能导致脂肪组织中更多的炎性反应[11]。

4 临床表现

4.1 肥胖

肥胖是MS的主要表现，并且易发展为心血管疾病（CVD）和2型糖尿病。研究已证实，排除人群和种族等混杂因素的干扰，肥胖的严重程度与MS及胰岛素抵抗的发生率呈高度的正相关[3]。儿童及青春期肥胖定义为BMI≥同年龄同性别的95百分位数。超重定义为BMI≥85百分位数且<95百分位数。研究还指出，无论肥胖程度如何，内脏脂肪蓄积与儿童期及远期MS及CVD发生率显著相关[12]。内脏脂肪一般可用腰围、腰臀比及核磁成像来评价，但由于儿童参考范围数据的缺乏妨碍了它在儿童肥胖常规评估中的应用。在儿童中，常用腰围与身高的比值，如腰围/身高>0.6，预示着MS及CVD发生风险的升高[12-13]。

4.2 血脂异常

在青少年中，TG/HDL比值升高可作为低密度脂蛋白（LDL）升高的标志，如TG/HDL>3预示着低密度脂蛋白颗粒的增加，因为该蛋白具有导致动脉粥样硬化的作用。因此，TG/HDL比值升高预示着CVD风险的升高[14]。

4.3 高血压

高血压是MS的主要表现，也是CVD发生的危险因子。

4.4 糖耐量异常和2型糖尿病

糖耐量异常（包括IFG和IGT）和2型糖尿病的发生由β细胞功能的恶化和胰岛素分泌能力的降低而引起。由于个体差异，胰岛素抵抗进展到糖耐量异常和2型糖尿病的过程不尽相同。因此，应进行定期随访以观察疾病的进展情况。

4.5 非酒精性脂肪肝病

非酒精性脂肪肝病（non alcohol fatty liver disease，NAFLD）是目前儿童最常见的肝病，其发生与儿童及青少年肥胖率日渐增加有直接关系[15]。根据肝脏受累程度不同，肝脏经历无症状脂肪变性、非酒精性脂肪肝炎、肝纤维化伴肝硬化最终可导致肝癌。胰岛素抵抗可导致肝内脂肪堆积，进而导致大血管的肝细胞脂肪变性。肝活检是其诊断的金标准，但临床难以进行。肝脏生化标志物和超声成像的无创测量有助于其诊断[15]。

4.6 多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是女性最常见的内分泌疾病，起病于青春期，以高雄激素血症为主要表现且常与肥胖和胰岛素抵抗相关。研究表明，PCOS是MS发生的独立危险因素，与患者体重及胰岛素抵抗情况无关[16]。已知患有PCOS的女性应定期进行筛查以防MS的发生。

4.7 炎性标志物

肥胖与促炎症状态有关因为内脏脂肪细胞增加炎性细胞因子的产生。炎性标志物包括白细胞介素-6、肿瘤坏死因子α和C-反应蛋白（CRP）[17]。CRP用于成人CVD危险分层。在儿童中，虽然CRP与MS的关系尚未明确，但CRP与超重及肥胖儿童及青少年发生胰岛素抵抗密切相关[18-19]。

5 儿童及青春期MS的筛查

对于具有2型糖尿病和CVD风险的肥胖及超重儿童应及时进行筛查，筛查内容包括行为及医疗风险。同时，持续性肥胖及相关疾病以及父母肥胖的儿童也应纳入筛查范围。

病史及体格检查是筛查的第一步。临床医生应注意询问MS相关合并症的症状及指征，比如利用多导睡眠图阻塞性睡眠呼吸暂停，PCOS及肝病等[20]。血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）水平是脂肪肝疾病筛查的理想指标，如高于正常值2倍应寻求儿童肝病专科诊疗。对于肥胖症、超重或其他危险因素的儿童，建议从10岁开始每2年进行1次肝脏疾病筛查[21]。

对于超重及肥胖的儿童及青春期少年如具备以下风险中的两项应进行2型糖尿病筛查：①一级或二级亲属中存在家族性2型糖尿病病史；②高危种族或人群，包括美洲土著、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚裔美国人和太平洋岛民；③胰岛素抵抗或相关疾病的征象，如黑棘皮病、高血壓、血脂异常、PCOS，或胎龄小于正常胎龄的病史；④母亲糖尿病史或妊娠期发生糖尿病[22]。美国糖尿病协会推荐相关筛查应该从10岁或者青春期开始，每3年重复1次[22]。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）为糖尿病诊断的金标准，空腹血糖水平及糖化血红蛋白（HbA1c）有助于发现疾病发生的高危人群[23-24]。

從3岁开始，儿童每年例行的健康检查中应测量血压，并参考同年龄儿童正常范围进行比较[21]。肥胖是MS的中高度危险因素，因此应对2～8岁肥胖儿童进行空腹脂质代谢异常检查[22]。根据美国国立心肺及血液研究所（National Heart，Lung，and Blood Institute，NHLBI）推荐，对于超重的青少年应在12～16岁重复进行脂代谢检查。对于存在异常水平和其他危险因素和高风险因素的儿童及青少年应进行饮食及药物干预[25]。

6 展望

综上，MS是一种严重而复杂的病理状态，与多种代谢疾病的发生密切相关。目前，儿童及青春期MS的定义和诊断标准尚存争议。儿童期肥胖是成人期发生MS的危险因素，因此早期筛查、早期预防对减少MS的发生有至关重要的作用。

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（收稿日期：2018-05-02 本文編辑：金 虹）