ANCA相关性血管炎误诊1例

孙旭，张立民

【关键词】 ANCA相关性血管炎；血管炎；误诊

系统性血管炎临床上因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异，常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，也可局限于某一脏器[1]。而随着学科的专业化及精细化，出现咳嗽、咯血症状的患者首先考虑就诊呼吸科，出现手足麻木症状的患者就诊神经内科，同理，出现其他各系统症状时患者多就诊相应专科。当血管炎患者突出表现为某一系统或某几个系统的症状而就诊于专科时，常常会导致患者得不到正确的诊断。现对1例抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性血管炎误诊病例进行介绍，分析其误诊原因，从中总结经验教训。

1 临床资料

患者，男，74岁。5个月前出现间歇性跛行，伴有下肢肌肉酸痛，诊所询问就医，口服去痛片缓解症状。2个月来患者食欲差、乏力及消瘦，于某三甲医院门诊查消化道造影示慢性胃炎；双下肢血管彩超示双侧下肢动脉内中膜不均匀增厚伴多发强回声斑块形成，股-腘动脉管腔狭窄，诊断为下肢动脉硬化闭塞症、非甾体抗炎药相关胃炎。给予丹参川芎嗪注射液每日15 mL活血化瘀，兰索拉唑注射液每日30 mg抑酸、保护胃黏膜，治疗10 d，

效果不佳。既往白癜风病史60年，周身可見片状色素脱失斑，3～4年前疑似哮喘发作1次，患者未重视也未就医。2016年12月5日来本院时患者双足麻木、肿胀，行走困难，住院完善检查。头颅CT示两侧基底节区腔隙性脑梗死，右侧放射冠、右侧丘脑钙化灶；胸部CT示两肺散在炎症，两肺散在结节，部分钙化，两肺上叶多发肺气肿，左肺下叶背段支气管扩张，纵膈多发淋巴结肿大，部分钙化，冠脉钙化；腹部CT示左侧肾上腺局部增厚，肝胆胰脾及肾脏未见异常，颈部血管彩超示双侧颈动脉内中膜增厚伴多发斑块形成（硬斑、软斑、混合斑）；心脏彩超示左房室瓣、右房室瓣及肺动脉瓣少量返流，左室舒张功能减低；肌电图示下肢神经源性损害，感觉和运动神经均受累；心电图示窦性心律，T波改变；血常规示白细胞10.51×109·L-1，中性粒细胞计数7.81×109·L-1，

嗜酸性粒细胞计数1.21×109·L-1，红细胞计数3.28×1012·L-1，血红蛋白105 g·L-1；尿常规示红细胞（++）；生化常规示清蛋白33.6 g·L-1，γ-谷氨酰转肽酶80 U·L-1，β2微球蛋白4.58 mg·L-1，

钠135 mmol·L-1，氯97 mmol·L-1；甲状腺功能均正常，肿瘤标志物全项在正常范围；抗核抗体谱测定均阴性，抗ENA抗体均阴性，红细胞沉降率150 mm·h-1，超敏C-反应蛋白136.7 mg·L-1，类风湿因子107.1 IU·mL-1，抗中性粒细胞胞浆抗体示c-ANCA阴性，p-ANCA及抗髓过氧化物酶（MPO）抗体阳性，抗肾小球基底膜抗体阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性。考虑存在全身症状、下呼吸道影像改变、肾脏受累、神经系统受累、肌肉受累为多系统改变，且MPO-ANCA阳性，抗核抗体谱、抗ENA抗体均阴性，修正诊断为ANCA相关性血管炎。2016年12月16日出院并口服糖皮质激素（泼尼松片每日50 mg）联合免疫抑制剂（环磷酰胺片每日0.1 g）诱导缓解治疗。2017年2月16日电话随访了解到患者出院后10 d因胸闷、胸痛于他院住院，维持本院诊断，考虑心脏受累，维持本院治疗方案，同时给予口服及输液治疗（用药不详），随访时患者各系统症状得到控制及缓解。

2 讨 论

患者5个月前出现间歇性跛行，伴下肢肌肉疼痛，仅结合彩超检查便诊断为下肢动脉硬化闭塞症，没有鉴别到血管炎累及动脉和肌肉导致下肢缺血的可能，这是误区之一。2015年版下肢动脉硬化闭塞症诊治指南已经指出主动脉缩窄、动脉纤维肌发育不良、腘动脉瘤、腘动脉窘迫综合征、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等多种非动脉粥样硬化性血管病变，均可引起下肢间歇性跛行[2]。大血管炎包括大动脉炎（takayasu's arteritis，TAK）和巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA），其中TAK是主要累及主动脉及其分支的全层动脉炎，主要表现为全身非特异性炎症和不同部位的血管狭窄或闭塞导致的组织或器官缺血，其中胸-腹主动脉型病变累及两侧髂总动脉，可表现出下肢缺血症状，即间歇性跛行；GCA同样累及主动脉及其主要分支，尤其是颈内动脉系统和椎基底动脉系统，常累及颞动脉，表现为颞部头痛、间歇性下颌运动障碍和失明，下肢大动脉受累少见，一旦受累也可表现为间歇性运动障碍。中血管炎包括结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）和川崎病，PAN是系统性坏死性血管炎的原型，为中小肌性动脉节段性受累，表现为四肢、胃肠道、肝、肾脏中等动脉以及神经滋养血管受累，动脉造影显示动脉狭窄和动脉瘤，其中累及下肢动脉造成狭窄也可表现为间歇性跛行；川崎病与皮肤黏膜淋巴结综合征密切相关，也可累及腹主动脉以下分支引起间歇性跛行，但多见于儿童。小血管炎根据血管壁上免疫复合物沉积的多寡分为ANCA相关性血管炎和免疫复合物相关性血管炎。ANCA相关性血管炎是一组以毛细血管、微动脉和微静脉受累为主的系统性血管炎，血清中存在靶抗原为蛋白酶3（PR3）或MPO的ANCA，包括肉芽肿性多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）、显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）。GPA是主要累及呼吸道的肉芽肿性炎症，涉及小到中血管的坏死性血管炎，肾小球肾炎及眼受累亦多见。MPA是累及小血管的坏死性血管炎，也可能涉及小及中等动脉，坏死性肾小球肾炎很多见，肺的毛细血管炎也常发生。EGPA与GPA相比有组织嗜酸性粒细胞浸润的特点，涉及小到中等大小血管的坏死性血管炎，有哮喘和高嗜酸细胞血症表现，而免疫复合物相关性血管炎以免疫物沉积于血管壁为特征，常见肾受累。当小血管炎病变累及腹主动脉以下中小血管时导致血管坏死闭塞均可引起间歇性跛行。变应性血管炎包括白塞病（behcet's disease，BD）和科根综合征（cogan syndrome，CS），均可累及全身大、中、小血管。BD以口腔溃疡、外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征，胃肠道、中枢神经系统和大血管受累较常见，其中血管型BD累及大、中动脉和静脉，可出现管腔狭窄和动脉瘤样改变，下肢动脉管腔狭窄可出现间歇性跛行；CS以眼、内耳受累为特征，可累及全身各血管，故可出现下肢缺血。再者血管炎患者不仅可出现间歇性跛行，血管闭塞后也可出现坏疽，且比动脉硬化闭塞坏疽进展要快。有学者在研究BD及TAK的下肢缺血诊治要点及发病机制过程中发现，这两种血管炎的病理改变决定了它们导致的严重下肢缺血致残、致死率高，手术难度大、复发风险高[3]；还有学者报道了PAN的下肢坏疽误诊为动脉硬化闭塞症的坏疽，并行双下肢截肢，手术后症状无缓解，最终确诊后运用了甲泼尼龙及环磷酰胺病情才得到控制[4]，可谓教训深刻。所以早期诊断、早期治疗显得尤为重要。endprint

患者2个月来出现食欲差、乏力、消瘦，口服非甾体抗炎药史3个月，结合消化道造影诊断为非甾体抗炎药相关胃炎，此为误区二。大多数血管炎患者的全身症状可表现为乏力、厌食、消瘦或发热，而不是消化系统症状，原发及继发血管炎累及消化系统出现的胃肠症状多为腹痛、腹泻、溃疡、出血、梗阻及穿孔，容易误诊为消化性溃疡。而胃炎症状多为上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，可伴有食欲减退、嗳气、反酸、恶心，非甾体抗炎药可引起胃黏膜糜烂和出血，表现为上消化道出血和（或）黑便，应行胃镜检查观察黏膜损伤程度，而不是消化道造影检查。有学者对PAN、ANCA相关性血管炎、过敏性紫癜（现称IgA性血管炎）、BD、系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）、抗磷脂抗体综合征、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、干燥综合征、多发性肌炎的胃肠症状进行了总结，发现这些症状与胃肠的血管炎性病变导致缺血有关[5-6]。

关于本病的诊断，患者虽MPO-ANCA阳性，在ANCA相关小血管炎中阳性率高（WG阳性率10%，MPA阳性率45%，CSS阳性率60%）；但只是有助诊断，因MPO-ANCA在坏死性新月体性肾小球肾炎、抗肾小球基底膜疾病、SLE、RA、Felty综合征及药物性狼疮中也可出现阳性[7]。同样MPO-ANCA阴性也不能排除血管炎诊断，还应结合临床症状及病理结果。而患者及家属思想保守，始终未同意进行组织活检，只能结合临床症状（多系统受累）、病史（疑似哮喘史）及相关化验（MPO-ANCA阳性、嗜酸性粒细胞升高）对患者疾病作出诊断，怀疑EGPA。因患者不具备皮损，抗核抗体谱均阴性，周围神经受累及白细胞升高不符合1997年美国风湿病学会推荐的SLE分类标准条目，所以可排除SLE。RA也可出现血管炎表现，且本例类风湿因子明显升高，但缺少关节症状，依据2009年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟提出的RA诊断标准评分不足6分，所以也排除了RA。本病仅出现了镜下尿红细胞（++），无急进性肾炎及肾病综合征，肾功能正常，抗肾小球基底膜抗体阴性，也排除了坏死性新月体性肾小球肾炎、抗肾小球基底膜疾病的可能。患者來院时表现出的双足麻木、呈袜套样，属多发神经病变，符合EGPA诊断标准中的单发或多发神经病变条目。患者出院后出现了心脏受累症状，心脏也是EGPA的靶器官之一，也进一步支持了本病诊断。有部分GPA和MPA患者也可出现胸痛症状，幸运的是当时患者未出现危及生命的急性缩窄性心包炎、心力衰竭和心肌梗死，至电话随访时患者症状缓解。

临床上出现多系统受累时应考虑风湿性疾病，早期诊断能预期获得有效的疗效，可能使疾病长期缓解，更有可能挽救患者生命。希望本文能对临床工作提供些许帮助。

3 参考文献

[1] 王吉耀.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：1130.

[2] 中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南[J].中华医学杂志，2015，95（24）：1-18.

[3] 陈跃鑫，周翔，刘昌伟.白塞病及大动脉炎下肢缺血的诊疗要点[J].中国实用外科杂志，2016，36（12）：1274-1277.

[4] 孟芳，李文倩.结节性多动脉炎误诊4年致双下肢截肢1例[J].临床荟萃，2010，25（6）：474.

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[6] 林恩，陈勇，林斌，等.合并自身免疫性溶血性贫血的ANCA相关小血管炎1例[J].风湿病与关节炎，2014，3（3）：52.

[7] 张晓时，何维敬，邹雄.抗中性粒细胞胞浆抗体及其相关系统性血管炎的研究进展[J].国际检验医学杂志，2002，23（2）：76-78.

收稿日期：2017-07-15；修回日期：2017-08-31endprint