带线穿刺缝合器在腹腔镜胆囊切除术切口缝合中的应用1
2018-01-19赛甫丁艾比布拉阿扎提江艾尼瓦尔艾克拜尔艾力李义亮克力木阿不都热依木
赛甫丁·艾比布拉,阿扎提江·艾尼瓦尔,艾克拜尔·艾力,李义亮,克力木·阿不都热依木
(新疆维吾尔自治区人民医院,新疆 乌鲁木齐,830001)
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有创伤小、康复快等微创优势,已成为胆囊切除的“金标准”。但由于腹腔镜手术切口小,用传统弧形针手工缝合时切口各层显露困难,容易导致腹膜层、肌肉层及肌筋膜层等深层切口组织缝合不确切。由此产生的戳孔疝、切口出血等腹腔镜手术切口相关并发症在国内外屡见报道[1-2]。为减少LC切口相关并发症的发生,我们采用带线穿刺缝合器缝合腹腔镜手术切口,效果良好,现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2015年1月至2015年6月新疆自治区人民医院于LC术中用带线穿刺缝合器缝合穿刺孔共660例。其中男221例,女439例;18~90岁,平均(50.6±11.7)岁。体重指数16.5~41.5 kg/m2,平均(27.3±4.2) kg/m2。
1.2 手术器械 腹腔镜手术人体腹壁缝合钳(简称:带线穿刺缝合器),见图1;专利证书:实用新型专利证书第1267680号。带线穿刺缝合器由两种器械构成:(1)穿刺器(图1A):将细科氏针一头磨尖,尖端打孔,孔隙可容7~10号丝线通过,并安装手柄,以便握持、操作。(2)带线器(图1B):钢制1.5 mm,尖端有齿可闭合,带线后有张力的将线提出腹壁。缝合切口时可单用带线器操作(图2、图3)。
1.3 手术方法 行三孔或四孔法LC。手术结束关闭气腹前拔除剑突下10 mm Trocar。术者左手食指伸入切口内堵住切口,以免漏气;右手持带线穿刺缝合器,在切口内左手食指指引下穿刺肌筋膜层、肌肉层及腹膜层将缝线穿入腹腔。助手用腹腔镜钳子抓住送入腹腔的线头后带线器退出腹腔。术者再次用空带线器(不带线)由切口对侧穿刺入腹并抓住腹腔内线头将其带出体外备打结。再次将10 mm Trocar插入剑突下切口。将备打结的缝线收紧(暂不打结),以免漏气。腹腔镜经剑突下Trocar置入并对向脐部切口,用同样的方法完成脐部切口的缝合操作。拔除Trocar,解除气腹后打结缝线。如果缺损大,也可同法完成“8”字缝合,实现切口的严密缝合。
图1 带线穿刺缝合器 图2 带线穿刺缝合器操作示意图
图3 带线穿刺缝合器实际操作过程
2 结 果
本组缝合时间1~2 min。缝合过程中无腹腔内脏器损伤。15例术中穿刺孔出血,术毕均用带线穿刺缝合器跨过出血点缝合打结止血成功,术后无穿刺孔出血。术后发生切口感染8例。660例患者中607例获得门诊或电话随访,随访21~27个月,平均(23.9±1.8)个月,未发生戳孔疝。
3 讨 论
常见的LC切口相关并发症有切口感染、切口出血及戳孔疝等。戳孔疝是腹腔镜手术插入Trocar切口处发生的切口疝,总发生率为1%~6%[3],而LC术中戳孔疝的发生率为4.1%[4]。手术治疗是戳孔疝唯一的治愈手段。戳孔疝疝囊颈较窄,容易发生嵌顿。因嵌顿需要急诊手术的几率达16%[5]。甚至有5 mm戳孔发生嵌顿疝,因肠坏死行肠切除肠吻合术的报道[6]。这不但给患者增加了再次手术的病痛,也加重了患者的经济负担,甚至可能造成不必要的医疗纠纷。因此腹腔镜手术中预防戳孔疝的发生仍是临床研究的重要课题。戳孔疝的诱发因素分为技术相关因素与患者相关因素。手术技术相关因素包括:肌筋膜层缝合完整性,Trocar大小、形状,穿刺部位,腹腔镜手术类型等。患者相关因素包括:高龄女性、肥胖、吸烟、糖尿病、慢性支气管炎、前列腺增生等[7]。Tonouchi等[8]认为与患者相关危险因素相比,手术技术相关因素是戳孔疝发生的主要危险因素。研究表明[9],LC术中确切缝合腹壁各层切口缺损是避免戳孔疝发生的关键。由于肌筋膜层是保持腹壁完整性的主要层次,手术技术相关因素中可靠缝合肌筋膜层是至关重要的[10]。但LC切口小,为从小切口取出较大的手术标本往往需要切开或用钳子钝性扩张肌筋膜层、腹膜层,导致肌筋膜及腹膜层缺损较皮肤切口大。然而,取出标本后用传统弧形针缝合法在约1 cm的切口深部狭小空间内完成肌筋膜及腹膜层的确切缝合有一定难度,尤其脂肪层肥厚的肥胖患者更是如此。要做到肌筋膜及腹膜层的完整缝合,进针较深可能会带上肠管或其他腹内脏器,而进针较浅缝不上肌筋膜层及腹膜层可导致切口疝的发生。为解决传统缝合法在腹腔镜手术切口缝合中的困难,国内外先后报道了不少创新性切口缝合法[11]。我们综合以往报道的切口缝合方法设计了腹腔镜手术切口缝合装置,并用于LC及其他各类腹腔镜手术。经临床应用后发现腹腔镜带线穿刺缝合器可有效解决腹腔镜小切口缝合困难的问题。与传统缝合法相比具有缝合方便、简单且可靠等特点,可方便地完整缝合切口肌筋膜层及腹膜层,进而减少戳孔疝的发生。本研究660例LC患者的10 mm穿刺孔均用带线穿刺缝合器缝合,随访至今未发现戳孔疝。
穿刺孔出血是LC另一常见的切口相关并发症。文献报道其发生率为9.97%[12]。穿刺孔出血的原因可能是Trocar穿刺过程中损伤了腹壁血管;或由Trocar孔取出较大手术标本时盲目用钳子钝性扩张切口导致腹壁血管损伤出血。穿刺孔出血中大部分为毛细血管出血,可通过压迫止血控制。少部分压迫难以控制的出血,需找到血管后结扎或缝扎。但由于腹腔镜手术切口小,切口显露欠佳,穿刺孔内找到出血点较困难,尤其肌肉深层出血。此时止血往往耗费较长时间,甚至需要延长切口,违背了微创手术的宗旨。本研究中穿刺孔出血的患者,我们用带线穿刺缝合器跨过出血点将肌筋膜层、肌肉层及腹膜层全层缝合。发现与传统手工缝合相比,带线穿刺缝合器缝合止血操作方便、简单,且有效,缝合的同时达到了止血目的;缝合后还可从腹腔内观察止血效果,保证确切止血。
文献报道的传统缝合法以外的腹腔镜穿刺孔缝合法超过15种。这些缝合方法从技术角度分三大类[11]:(1)腹腔镜直视下腹腔内协助操作;(2)腹腔镜直视下腹腔外操作;(3)肉眼直视下腹腔外操作。带线穿刺缝合器缝合技术属于腹腔镜直视下腹腔内协助操作。我们总结带线穿刺缝合器缝合关闭Trocar孔的优点为:(1)可保证切口各层次缝合的完整性。在腹腔镜及肉眼直视下完成缝合操作,能保证将腹膜层、肌肉层及肌筋膜层对位缝合良好。缝合后可从腹腔内观察缝合效果。如发现有缝合不完整的缺损区域,可再增加缝合点来弥补,进而避免戳孔疝的发生。(2)缝合的同时可完成切口深层的确切止血。有时拔除Trocar时原来被Trocar压迫暂无出血表现的靠近后鞘肌层的出血点会再次出血并流回腹腔。这种切口深层出血在传统肉眼直视下不易发现、止血,导致术后出现不明原因的贫血,甚至可能再次手术止血[13]。带线穿刺缝合器缝合时腹腔镜直视下可发现切口深层有无出血,如有出血,可通过带线器缝合止血;缝合后可从腹腔内观察止血效果。(3)缝合方便,时间短。掌握一定腹腔镜技术的术者均能熟练操作。缝合LC的两个10 mm切口一般仅需1~2 min;实现切口确切缝合的同时缩短了手术时间。(4)安全性高,在腹腔镜直视下操作,避免了传统缝合时缝针过深导致的腹腔内脏器损伤。
综上所述,腹腔镜带线穿刺缝合器缝合腹腔镜手术切口操作简单、方便、可靠,有效解决了传统缝合法缝合困难且缝合不确切的问题;进而可减少戳孔疝、戳孔出血等腹腔镜手术切口相关并发症的发生,值得临床推广应用。
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