急性氮氧化物中毒3例报道

朱 峰，曾金武，张倩茜，马经平

（荆州市中心医院/长江大学荆州临床医学院，湖北 荆州 434000）

2017年5月我院收治急性氮氧化物气体中毒患者3例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病例1

患者李X，男，55岁。因“咳嗽，胸闷气短伴头昏半天”于2017-05-26入院。半天前吸入氮氧化物后开始出现咳嗽，咳少许黄色稀痰，伴胸闷气短、头昏不适，后呈进行性加重。无咯血、胸痛等不适。院外曾行抗感染等治疗（具体不详），效果欠佳，后入我院门诊，行胸部CT检查后以“氮氧化物中毒”收入。否认其他病史。查体：T37.0℃，P90次/min，R24次/min，Bp120/70 mmHg，神清语利，咽稍充血、扁桃体不大，颈部及面部皮肤潮红。双肺呼吸音稍低，双下肺可闻及大量湿性啰音。HR90次/min，律齐，未闻及杂音。其他辅助检查，见表1、图1、图2。

表1 辅助检查

图126/5胸部CT

图230/5复查

入院后予以无创呼吸机辅助呼吸，抗感染（哌拉西林舒巴坦、美罗培南、左氧氟沙星）、止咳化痰（溴己新、肺力咳合剂）、抗炎（甲强龙、布地奈德雾化）、护肺（百令胶囊）、护肝（还原性谷胱甘肽、益肝灵），利尿、支持对症等处理。经积极治疗，患者病情较前好转，建议住院观察并继续治疗，患者拒绝，于2017-6-1自动出院。

1.2 病例2

患者王X，男，53岁。因“咳嗽，胸闷气短伴头昏9 h”于2017-05-25入院。现病史：患者9 h前吸入氮氧化物后开始出现咳嗽，咳少许白色稀痰，伴胸闷气短、头昏不适。无咯血，无胸痛。院外曾予以甲强龙40 mg静滴，速尿20 mg静推治疗，后于我院门诊进一步诊治，行胸部CT后以“氮氧化物中毒”收入我科。既往有间断吸烟史，否认其他病史。查体：T36.3℃，P82次/min，R20次/min，Bp100/70 mmHg，神清语利，咽无充血，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻及少许湿性啰音。HR82次/min，律齐，未闻及杂音。其他辅助检查，见表2、图3、图4。

表2 辅助检查

图326/5胸部CT

图430/5复查

入院后予以抗炎减少肺水肿（甲强龙，布地奈德雾化）、止咳化痰（肺力咳）、抗感染（哌拉西林舒巴坦钠）、护肝（还原性谷胱甘肽、益肝灵）、护肺（百令胶囊）等对症支持治疗。经积极治疗，患者病情较前好转，建议住院观察并继续治疗，患者拒绝，于2017-6-1自动出院。

1.3 病例3

患者周X，男，53岁。因“胸闷、气短1天”于2017-05-26入院。现病史：患者于1天前吸入氮氧化物后开始出现胸闷、气短，活动后加重。伴咳嗽，咳少许白色粘痰，不易咳出。无发热，无咯血，稍感反酸、恶心。后胸闷、气短症状进行性加重，入我院门诊就诊，以“氮氧化物中毒”收入我科。既往否认特殊疾病史。查体：T36.5℃，P72次/min，R20次/min，Bp140/90 mmHg，神清语利，咽无充血，双肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿性啰音。HR72次/min，律齐，未闻及杂音。辅助检查胸部CT双肺肺气肿、肺大泡、纤维灶，双肺病灶较前明显减小。入院后予以予以抗感染（哌拉西林舒巴坦钠）、护肝（还原性谷胱甘肽、益肝灵）、护肺（百令胶囊）、抗炎减少肺水肿（甲强龙，布地奈德雾化）、利尿等对症支持治疗好转出院。

2 诊治小结

3例患者均为同源同种气体中毒（氮氧化物），表现不一。李X为主要氮氧化物泄漏工作间，中毒最重，肺损伤亦最重。王X在邻近工作间，肺损伤相对较轻。周X为抢救工人，中毒最轻，但患者有长期大量吸烟史，双肺肺气肿，基础肺功能较差，但无中毒性肺水肿，治疗恢复快。对比李X与王X，治疗上均应用甲强龙40 mg q8h，连续3天，后逐渐减量并停用，适当利尿及雾化布地奈德减轻水肿，无创呼吸机辅助呼吸，但王X因不能配合而弃用，二者治疗不同点就在无创机械通气，综合影像学、症状缓解及血气分析等指标提示肺水肿减轻快，肺、肝功能恢复快。对比治疗效果李X更好。

3 讨 论

氮氧化物呈酸性，主要为一氧化氮和二氧化氮。吸入气体当时可无明显症状或仅有头晕、眼及上呼吸道刺激症状，如咽部不适、干咳等，常经6～7 h潜伏期，甚至2周后出现迟发性肺水肿、ARDS。肺水肿潜伏期的长短主要取决于毒物的溶解度和浓度，水溶性大、浓度高的潜伏期短；反之，潜伏期长[1]。肺水肿影像学表现为腺泡状致密阴影，呈不规则相互融合的模糊阴影，从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。呼吸道腺体分泌增加、肺淋巴回流受阻、肺泡表面活性物质受损等成为附加损害因素，有助于形成病理恶性循环[2-3]。患者王X经早期积极处理，病情仍加重，但未更换无创为有创机械通气，后续病情亦逐步好转。

急性刺激性气体中毒患者病情重、变化快，并发症多，若有疏忽，则死亡率高，但积极有效处理，大多预后良好[4]。3例患者均早期积极综合治疗，48～72 h内病情均得到控制，住院7～10 d好转出院，后期随访诉病情继续稳定好转，基本痊愈，说明中毒性肺水肿经积极治疗后一般不发生后遗症，与文献报道一致[5]。故应注重随访，观察肺功能变化。总之，对于氮氧化物中毒，应重视临床的观察，尤其是警惕迟发性中毒性肺水肿及并发症，早期应用糖皮质激素及合理应用机械通气，减轻其他脏器的损害，促进疾病好转，减少住院时间及费用。具有稳定社会群体应急事件的实在意义。

[1] 赵龙现，急性化学气体中毒6例临床分析[J].职业与健康,1999,15(6):16.

[2] 方克美,杨大明,常俊.急性中毒治疗学[M].南京:江苏科学技术出版社,2002:23.