家庭医生签约服务相关政策分析

赵艳青, 王芳, 袁莎莎, 田淼淼, 李熹, 贾梦, 鄂啟顺, 周巍,刘利群, 李滔, 刘中元, 刘双, 蒋祥, 谭雯

建立居民与全科医生之间的契约关系,实行签约服务是实现基层首诊,提供连续性和协调性服务的重要环节[1]。在我国,家庭医生签约服务政策体系经历了一个从无到有、逐渐完善的过程。为加快推进家庭医生签约服务工作,2016年5月,国务院医改办、国家卫生计生委等7个部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》,从总体要求、签约服务主体、签约服务内涵等方面提出明确意见。之后,家庭医生签约服务工作又被列为2016年和2017年深化医改的重点任务之一。各省在国家政策的指导下,相继出台了家庭医生签约服务相关的政策文件,截至目前,我国(除港澳台地区)31个省(自治区、直辖市),均已出台相关政策文件。家庭医生签约服务有利于转变医疗卫生服务模式,推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉,为实现分级诊疗奠定基础[2]。本研究通过系统梳理我国30个省(市、区)(西藏自治区政策文件不可得)家庭医生签约服务相关政策文件,分析各省市政策文件特点及问题,并提出相关政策建议。

1　资料和方法

通过访问国家卫生计生委和各省(市、区)卫生计生委官方网站,以及与各省卫生计生委主管部门直接联系,获取有关家庭医生签约服务的文件。采用政策内容分析法,借鉴政策基本要素理论,从政策出台部门、政策形式、政策内容,包括政策目标、签约主体、签约对象、签约服务内容以及相关机制如筹资机制、激励机制、考核机制等方面,分析各省家庭医生签约服务相关政策。

2　结果

2.1　政策出台部门

各省政策文件除个别地区是由某一部门单独发文之外,其余多以部门联合发文为主。其中湖南、湖北等17省政策文件,医改、卫计、发改、民政、财政、人社、中医药等7个部门全部或者部分参与文件制定;上海、广东等6个省政策文件除上述7个部门之外,残联、物价、编办、药监等部门也不同程度地参与到政策文件的制定当中。此外,有7个省政策文件是由某一部门单独制定的,如天津、宁夏、福建、浙江等4个省政策文件是由省政府制定的;海南、北京政策文件是由卫计部门单独制定的;青海省政策文件则是由医改办单独制定的。

2.2　政策出台形式

2016年5月国家7个部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》后,除北京、上海、河南之外的27个省(市、自治区)都相继出台了家庭医生签约服务相关政策文件。30个省(市、自治区)中,山东、江西等20个省(市、自治区)文件类型为具有指导性的“实施意见”;广东、海南等6省(市、自治区)文件类型为具体的“实施方案”;北京和福建文件类型为“工作方案”;河南省文件类型为更具抽象性的“指导意见”;新疆自治区文件类型为“通知”;此外,福建和天津市政策文件是以附件形式出台的;河南省政策文件仅适用于试点地区。

2.3　政策内容

2.3.1政策目标 福建、江西等26个省政策文件提出“到2017年,家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年,力争将签约服务扩大到全人群,形成长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖”。四川省政策目标为“2017年家庭医生签约服务覆盖率达到40%以上,重点人群签约服务覆盖率达到70%以上”。此外,重庆和山东省的文件还提到农村签约覆盖率应分别达到50%、65%以上。上海、河南2个省文件要求到2020年实现每个家庭拥有一名家庭医生的目标。北京市未制定具体的政策目标。

2.3.2签约主体 各省政策文件均提出“家庭医生是签约服务第一责任人,原则上采取团队服务形式,主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成家庭医生团队,二级以上医院应选派医师(含中医类别医师)提供技术支持和业务指导。有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社(义)工等加入团队”。上海、重庆等18个省文件鼓励居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时,自愿选择一所二级医院、一所三级医院,建立“1+1+1”的组合签约服务模式。山东、黑龙江等5个省依托医联体,建立组合式签约模式,开展家庭医生签约服务。北京、福建等6个省政策文件未提及组合式签约服务。

从表1看出，蚕豆的物化成本和人工费用要高于青稞和油菜，主要是蚕豆下种量大，收获时没有配套的机械，人工成本增加。但是，蚕豆产出比较高，蚕豆每公顷投入7200.0元，如果流转的田地，每公顷再增加成本4500.0元，净收益在6920.0元/hm2。

2.3.3签约对象 宁夏、湖北等11个省政策文件提出“现阶段签约服务优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群,以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等,逐步将签约服务扩大到全人群”。贵州,河南等15个省增加贫困人口(特困户、低保户)、计划生育特殊家庭(失独家庭)为优先签约对象;安徽省文件提出签约服务主要覆盖65岁以上老人、慢性病患者(尤其是高血压、糖尿病、脑卒中康复期、腰椎颈椎退行性疾病)、精神病在家康复者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者及其他有签约服务需求的居民;山东省文件提出现阶段要以高血压、糖尿病、脑卒中康复期、冠心病康复期、恶性肿瘤康复期等慢性病患者及其他有签约服务需求的居民为主;湖南省没有明确签约服务对象。

2.3.4服务内容 各省文件均提出要为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。但由于各地实际情况不同,因此在签约服务具体内容设定方面会略有差别,如重庆市提出的计划生育、专家会诊、特需健康体检、康复理疗等健康管理服务。

2.3.5增强签约服务吸引力 江西、河北等15个省政策文件提出要采取多种措施,引导居民有效利用签约服务,如就医方面提供全程、错时、上门和预约服务;转诊方面预留专家号、建立绿色通道、预留床位等;用药方面实施延长处方、延伸处方等;医保方面提高报销比例、连续计算起付线等。其余15个省政策文件在此内容基础上作了补充,如浙江、广西在基层就诊时取消一般诊疗费;黑龙江、重庆等简化向上转诊审批手续,避免重复检查;北京市文件提出取消治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等药品个人负担10%的费用;山东省文件提出可探索实施财政专项资金等支持的免费提供慢性病基本药物政策;重庆、四川等保证非基本药物的使用;四川提供送药上门服务等。

2.3.6筹资机制 各省政策文件均提出“签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。其中福建、广东等3个省文件提出在现阶段可视个人支付能力由财政进行补助。仅有重庆、江西等8个省提及了签约服务费筹资标准和分担比例。其中重庆、海南每签约1户,基本公卫经费补助5元/人·年;江西省每签约1人,补助18元,其中基本公卫经费15元,医保3元;河北省不低于70元/人·年,其中基本公卫经费不低于40元、医保不低于20元、居民不低于10元;河南省基本公卫新增经费5元/年支出,按每签约1户10元的标准给予保障(其中数量、质量之比为3∶7);安徽省新农合原则上按价格的40%～60%的比例予以补偿。云南省不低于36元/人·年,其中医保12元,基本公卫经费12元,个人12元;贵州省基本公卫经费5元,医保3元。

2.3.7激励机制 重庆、江西等17个省政策文件提出,可采取“合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量、设立全科医生津贴、收支结余提取奖励基金、二级以上医院在分配时向参与签约服务的医师倾斜”等措施来完善收入分配机制,提高家庭医生积极性。天津、浙江等11个省(市)在此基础上进行了新的探索。如天津、江苏允许基层突破现行事业单位工资调控水平,实现绩效工资完全自主分配;青海、云南等6个省提出签约服务费应单独核算,不纳入绩效工资总量;仅天津、黑龙江等4个省(市)明确了签约服务费分配比例,例如,天津将不低于70%的签约费用于团队成员内部分配,黑龙江为7∶3(家庭医生团队、基层卫生机构),青海为8∶1∶1(家庭医生团队、基层卫生机构、上级协作医院),甘肃为50%、35%、10%、5%(村卫生室、乡镇卫生院、县级医疗机构、省市级医疗机构)。此外,30个省(市、区)均在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面采取相关措施,制定了综合激励政策。

2.3.8绩效考核机制 江苏、福建等24个省政策文件指出,要建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务评价考核指标体系,考核结果与医保支付、基本公共卫生经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。其中宁夏、陕西等6个省在此基础上,还增加了门诊工作量、医德医风、住院控制率、续约率、经家庭医生转诊比例等指标。此外,重庆、甘肃等3个省市提出“是否设立转诊协调机制、双向转诊落实情况、对基层的帮扶情况、专家号源预留情况”等考核指标;江西、广东2个省提出“有效签约和有效履约率”等指标;青海省文件中未提及相关绩效考核指标。

2.3.9宣传 宁夏、山西等19个省政策文件提出“要充分利用各种信息媒介,采取多种形式广泛宣传家庭医生签约服务的政策与内容,重点突出签约服务便民、惠民、利民的特点。大力宣传家庭医生先进典型,增强职业荣誉感,营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务的良好氛围。河南、广西等10个省对签约服务宣传内容进行了新的探索,如河南、贵州省提出宣传签约服务意义、服务模式、基层卫生服务机构服务能力提升等;广西、安徽等3个省宣传签约服务目的、方式、内容和优惠政策等;北京市宣传签约服务概念;甘肃、重庆宣传“让群众满意的基层医疗卫生服务机构建设”;云南省宣传签约服务带来的方便、优惠和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的好处;湖南、山东省没有明确具体的宣传内容。

3　讨论及建议

3.1　家庭医生签约服务政策体系逐步完善,家庭医生签约服务制度初步建立

家庭医生制度以全科医生为主体、团队为依托、社区为范围、家庭为单位、健康管理为目标,通过契约服务的形式,为家庭成员提供连续、综合、协同的医疗卫生服务和健康管理服务[3]。当前从各省市已出台的家庭医生签约服务相关政策文件看,涉及内容较为全面,包括政策目标、签约对象、签约主体、服务内容以及相关保障支撑条件等,相关要求也逐步细化完善,家庭医生签约服务制度在我国初步建立。

3.2　团队组合式签约服务模式有助于满足签约居民多样化需求

随着疾病谱改变及健康意识的提高,居民对医疗服务的需求不再仅仅是治病,而是提供集预防、治疗、康复、保健、健康教育及促进于一体的连续性、综合性和个性化的全生命周期的服务[4]。由于健康需求的综合性和连续性特点,仅靠家庭医生一人难以满足居民多样化的需求,因此,当前各省市均采取了“全科医生+护士+公卫人员+X”的全科团队服务模式,依托技术叠加形成具有一定临床经验的全专合力[5],从而为居民提供防治结合服务。此外,“1+1+1”组合式签约,通过与二三级医院建立合作关系,有利于提高基层卫生服务能力,畅通双方的转诊渠道,使居民得到及时、有效、综合、连续的服务。因此,建立以全科医生为主导的多元化服务团队,规范和完善组合式签约服务模式,有利于实现服务的综合性、连续性和协调性,满足居民多样化需求。

3.3　以重点人群作为主要签约对象体现了以需求为导向的服务原则

数据显示,2015年底我国全科医生总数为18.86万人,每万人口全科医生数为1.37名,其数量严重不足,社区医护比1∶0.84,存在较大失衡[6]。现阶段,各省优先签约对象主要包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、建档立卡贫困人口、计划生育特殊家庭等十大重点人群。此外,一些省市还扩大了重点签约慢性病种类,如脑卒中康复期、腰椎颈椎退行性疾病等,签约对象范围不断扩大。重点人群作为优先签约对象,是在目前全科医生人力不足情况下推进签约服务的有效措施,体现了以需求为导向的服务原则。

3.4　签约服务费由多方筹资,稳定持续的筹资机制尚需进一步建立和完善

合理的签约服务费和稳定持续的筹资来源,能够提供开展签约服务的经费支持,对于真正落实家庭医生签约服务具有重要的意义。同时,国内外实践证明,通过医保支付签约服务费,能够促使医疗机构更注重预防保健,强调预防保健的成效,避免签约人群在日后发生昂贵的治疗费用,促使家庭医生发挥费用守门人作用,凸显医保基金支出的预见性,减少基金风险,从而有利于签约服务筹资的稳定和可持续性[7]。目前多数省(市、区)签约服务费基本来源于基本公卫经费、个人自费或财政补助,医保对于签约居民在报销比例、起付线等方面给予一定的优惠措施,少数省市明确了用于独立支持开展签约服务的医保支付标准,整体上医保给予签约服务的支持力度仍然较弱。因此,建议从国家到地方,充分发挥医保支付作用,体现家庭医生签约服务的内涵和价值,建立稳定可持续的签约服务筹资机制。

3.5　以签约服务为导向的收入分配机制有利于提高家庭医生签约积极性

合理、有效激励机制的建立是全科医生及其团队体现劳务价值、推动签约服务持久开展的原动力[8]。在目前我国基层全科医生数量存在较大缺口的情况下,通过完善收入分配制度建立更有效的激励机制,有利于保证医务人员工作积极性,确保服务内容增量的实现。各省在合理确定绩效工资总量、设立全科医生津贴、收支结余留用等方面对收入分配机制进行了探索,这在一定程度上提高了家庭医生签约的积极性。实践表明,将签约服务费不纳入绩效工资总量而单独用于激励签约服务团队,是目前调动家庭医生签约积极性最直接有效的措施。然而,目前大多数地方并没有明确提出将签约服务费单独用于激励签约团队。因此,建议进一步完善以签约服务为导向的收入分配机制,体现家庭医生劳动价值,将签约费作为绩效工资增量用于团队人员奖励,实现多签多得,优绩优酬,真正体现家庭医生劳务价值[9]。

3.6　多渠道全方位地宣传有助于增加居民对签约服务内涵的认知

国内实践表明,居民对家庭医生签约服务的认知程度是影响其接受和利用家庭医生签约服务的主要因素[10],通过多渠道全方位的宣传,有利于增加居民对签约服务的知晓度并提高其对家庭医生签约服务的依从性[11]。各省均采取了多种形式对签约服务政策和内容进行宣传,其中多以“居民签约后可获得好处”为宣传点,少数以签约服务意义、目的、方式、内容、模式、基层卫生服务机构服务能力提升为宣传点,而对签约服务内涵的宣传还存在不足,不利于居民对签约服务进行全面和深刻的认识。因此,各地应采用各种方式,对签约服务政策进行全方位的宣传,使居民对签约服务有全面和正确的认识,从而积极参与和配合签约服务的开展,促进家庭医生签约服务制度的逐渐成熟。