以人为本的整合型卫生服务全球战略内涵与启示

罗秀

世界卫生组织于2015年发布了《以人为本的整合型卫生服务全球战略》(WHO Gobal Strategy on People-centred and Integrated Health Services，PCIHS)，呼吁从服务、管理和资金提供层面转变卫生服务的基本模式，实现以疾病预防为主，以社区为基础、满足人的需求为核心的安全、优质、可负担的卫生服务。该战略对我国的医疗卫生服务体系改革具有指导意义。

1 以人为本的整合型卫生服务战略的背景

随着世界经济的发展和人群健康状况的改善，居民健康意识逐步提升。人口老龄化、城市化和不良生活方式使慢性非传染性疾病、精神疾病和伤害成为主要疾病负担[1]，居民对疾病预防、康复、护理服务的需求增加，卫生服务需求呈现多层次、多元化的特质[2]。但由于现有卫生服务体系碎片化，各级医疗服务机构之间缺乏整合，以医院为中心、疾病为重点的孤立的“简仓”服务模式，忽略疾病预防和健康促进，降低了卫生系统提供普遍、公平、优质、可负担的卫生服务能力[3]。卫生体系应该从关注疾病向关注价值和健康转变，从以服务量和盈利为目标转到以患者健康结果为目标[4]。另一方面，近十年来，尽管中、低收入国家在孕产妇和儿童保健以及传染病防控方面取得了巨大成就，但国家间和国家内部的医疗不平衡仍然是不能忽视的问题[5]。全球仍有约4亿人不能获得基本医疗卫生服务[6]，不能公平地分享健康改善带来的巨大进步[7]。2015“可持续发展目标”提出了包括“实现全民健康覆盖、使每个人都可以获得优质基本保健服务”的卫生领域后千年发展目标。全民健康的实现需要更好地处理健康社会决定因素和加强基于公平、疾病预防和健康促进原则的保健系统[8]。改革卫生服务提供也是改善健康不公平、实现全民健康覆盖的要求。

2 以人为本的整合型卫生服务的内涵与基础

PCIHS包括两层含义：①以人为本：患者、家属和社区既是卫生服务的受益人也是参与者，卫生服务体系以一体化、人性化的方式，根据个人需要和偏好提供卫生服务。②整合卫生服务：将包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀在内的各种卫生服务的管理和服务提供整合在一起，根据健康需求，协调各级各类医疗机构为患者提供终身连贯的服务[9]。

PCIHS并不是一个新的话题，从《阿拉木图宣言》到“后千年发展目标”，世界卫生组织始终强调初级卫生保健、健康社会决定因素等的重要性。《阿拉木图宣言》明确指出，初级卫生保健是卫生改革的基石，是实现“以人为中心，综合、整体化、连续性的保健服务”为核心的卫生系统最适宜的途径[10]，也是预防和控制慢病行动的重要策略。在初级保健一级创立一整套按优先秩序排列的、低成本高效的疾病干预措施包，扩大社区的参与、接受，提高个人自我护理程度，能够促进非传染性疾病治疗。

健康社会决定因素是造成卫生不公平和健康差异的主要因素，其中卫生保健系统是重要因素。实现“人人享有健康”的目标要求卫生系统做到“卫生保健以人为本”[11]，从传统的卫生保健服务提供转向为以初级卫生保健服务为主，为实现卫生公平的目标发挥最大作用，满足人们对“卫生保健以人为本，达到身与心、人与制度的和谐状态”的更多期望[12]。加强对初级卫生保健的关注，在卫生系统内确立初级卫生保健的地位对改善健康不公平至关重要[13]。卫生系统要作出全面应对，提供可负担的技术、可靠的药物供应和建立良好的转诊系统[14]。除了卫生体系，健康还受到政治、经济以及个人的影响。因此，应从个人需求出发、考虑影响疾病的多种因素，提供综合的、连续性的服务。当然，PCIHS的构建还应建立在基本药物供应、人力资源、卫生融资等制度基础上。

3 PCIHS的具体策略

PCIHS意味着将个人和社区的需要(而不是疾病)放在卫生系统的中心，对个人赋权。以人为本是核心价值，加强基层卫生服务体系是重点，同时要强化政府责任[15-16]。

3.1 公众参与

公众参与包括公众授权和激发公民的主动参与。公众参与需要服务方与患者的共同努力。公众(包括社区)要依靠自己来应对和解决自身的健康需求，做出有益自身的健康行为、提升自我和家人健康的选择。由于公众更了解这些健康行为的动机是什么，因此，必须鼓励公众参与卫生服务。卫生服务的提供方需要给患者提供信息、解答疑虑、鼓励患者参与讨论，帮助患者制定自我管理规划。采取的方式有主要有提高健康素养、加强自我管理、促进医患共同决策和环境营造。

3.2 强化治理和问责

在卫生系统各层面加强治理，在政策制定、临床干预、决策和绩效评估中采用参与式方式。透明、包容的治理方式能够保障资源的充分利用，确保取得最好的结果。加强决策者、管理者、提供者和用户之间的相互问责制，以及以人为本的激励措施。

3.3 转变服务模式

调整卫生服务的模式意味着改革卫生体系，转变服务形式：以疾病预防为主，从以医院为重心转向以社区(基层)卫生服务为主体；从住院服务为主转向门诊和流动治疗，通过协作服务提供高效的服务，并增加对健康促进和疾病预防整体医疗的投资。包括：①基于生命历程需求，定义服务的优先级别。根据覆盖整个生命历程的最佳现有证据，评估不同级别的医疗系统提供的保健服务计划。②重视健康促进、疾病预防和公共卫生，投入更多的资源。③建立强有力的系统。确保资金、人力资源和政策支持，构建多学科团队，以疾病预防和健康促进为主，将面向社区和家庭的护理模式作为实践的重点，为个人提供连续的、协调的服务。④转向门诊和流动治疗。平衡初级卫生保健、专科治疗和医院治疗，选择更有效的医疗模式。⑤先进的信息技术。利用信息技术保证卫生服务提供者之间的信息沟通与质量跟踪，为医患双方提供参与医疗服务和决策的工具。

3.4 协作性服务

强调以个人和家庭的需要和需求为核心，在服务提供体系间开展协同服务。“协作”并不是一个单一的策略，而是一系列具体策略：①建立医患协作关系；②通畅的转诊体系；③通过社区一级的部门间协作，解决健康的社会决定因素；④运用信息技术，实现信息共享。

3.5 环境营造

营造一个有利的环境使所有的利益相关方参与改革，保证战略的实施。包括：加强领导和管理，让所有专业人员特别是临床医生参与管理，与当地社区建立持续合作关系；运用信息技术和知识管理；加强质量管理，提高医疗安全；培养具有综合技能的卫生人力以满足人群的卫生需要；建立合理的薪酬制度和激励机制。需要注意到的是，PCIHS的实现需要经过长期的努力和持续的改革，各国需要根据各自的情况制定目标和策略，致力增加卫生服务、特别是边缘人群的卫生服务；加强社区卫生服务能力建设；在国家主导下，坚持公平原则、鼓励参与、加强系统建设；遵循循证原则，持续监测进展；保障个人的知情同意，提供可持续的医疗服务。

4 启示

新医改以来，我国卫生事业取得了瞩目的成就，人均健康水平总体达到中高收入国家的平均水平。但目前我国正面临人口快速老龄化、慢性病负担和医疗费用快速上升的挑战，必须改革现有卫生服务体系，围绕人群健康需求提供贯穿生命全程的综合服务，保证卫生体系的可持续发展，实现健康中国的战略目标。

4.1 夯实基层卫生服务

强有力的基层卫生服务体系是PCIHS模式有效运行的基础。新医改以来，国家不断加大基层卫生服务体系建设并取得了一定成效。但与发达国家相比，我国基层医疗服务体系存在机构能力薄弱、服务占有率低且缺乏居民信任度等问题[17]。提升基层服务机构的能力是当前我国分级医疗体系构建的重要内容。除了继续加大对基层卫生服务机构的投入外，开展针对性的人才培养、提高基层卫生人员的服务能力显得尤其重要。在现有的全科医师免费定向培养基础上，开展对在岗人员的定期培训和考核，建立激励机制鼓励人才到基层工作。通过对口支援等项目提高基层人员的业务水平。在提高基层服务能力的基础上，逐步建立家庭医师制度和签约制，实现基层首诊。

4.2 加强公众参与

加强公众参与的关键是树立患者对卫生服务体系的信心。如何加强以人为本的服务能力，获得患者信任，核心是“患者授权”，卫生服务提供者应促进患者及公众对卫生服务的参与，成为在疾病治疗、预防和管理方面有自主权的合作伙伴[18]。作为服务的两端，服务提供者和患者中任何一方未能遵循整合要求，都很难得到高质整合的卫生服务[19]，因此，必须鼓励病人的积极参与和互动。提高健康素养是基本策略，不仅仅在个人层面，还包括通过社区动员来应对健康社会决定因素。

4.3 促进卫生服务的横向整合

增加卫生服务的可及性、控制费用和提高医疗质量既是整合的目标，也是卫生体系改革的目标。继2007年北京西城区医疗卫生服务共同体项目启动以来，我国先后在一些地区进行了整合医疗服务的改革，形式有：技术援助、医院托管、院办院管、组建医疗集团或医疗联合体，但多为区域内各级各类医疗卫生机构在技术上的协同和功能上的互补[20]，即资源的整合。而PCIHS的核心是依据人的需求提供连续、优质、高效的服务，强调对服务提供方式的关注、服务项目的整合和成员之间的协作，注重疾病管理和增进患者就诊的连续性与协调性，使卫生服务系统获得更大效益[21]。因此，要逐步实现卫生资源的横向整合——把疾病预防、保健、治疗、康复等服务整合到同一个系统，由初级医疗机构进行协调。

开展社区人群的健康风险分级，统一疾病分类标准和临床路径是卫生服务横向整合的基础。目前我国还缺乏统一的疾病标准，应联合医疗机构、卫生行政主管部门、医疗保险机构共同制定统一的疾病分期与治疗、转诊的具体指标[17]。荷兰的马斯特里赫特糖尿病项目、美国的“以患者为中心的医疗之家”的成功经验均提示：建立由社区护士、专科医生、社会工作者、协调人员等组成的跨学科团队，依据患者疾病风险进行分层管理，为患者制定个性化的治疗方案，才能实现综合、协调的卫生服务。PCIHS的构建还需要做到：加大对医疗信息技术的投入，实现信息共享；依靠科学的循证方法辅助卫生决策；以服务整合为目标推动人事制度改革，建立合理的激励机制；改革支付方式，逐步转向按人头，按病种和总额预算等支付形式[22]。

当前我国正处于深化卫生改革的关键时机，卫生服务体系需要向建立以强大的基层卫生服务为基础、以人为本和注重质量的一体化服务提供体系转型[3]。应以战略为蓝本，以《健康中国2030实施纲要》为行动指南，以实践为基础，加强基层卫生服务机构能力建设，整合各级各类医疗服务，构建以人为本的一体化服务模式，实现全民健康。

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