肿瘤相关性睡眠障碍发生原因及其中医护理干预研究进展

霍添琪 马云会

近年来，我国居民的疾病死因谱构成发生了巨大变化，恶性肿瘤已成为导致居民死亡的首要病因[1]。2015年，中国恶性肿瘤发病患者达429万例，死于恶性肿瘤的患者约300万例[2]。睡眠障碍作为肿瘤症状群中的一种，临床上较为常见，其发生率仅次于疲乏，居肿瘤相关症状发病率的第二位[3]，这种与肿瘤及肿瘤治疗相关的高发生率结果事件被称为肿瘤相关性睡眠障碍（cncer-relate insomnia,CRI）。CRI的发生不仅仅增加了肿瘤患者的医疗负担，且对其生活质量造成严重的影响，已引起临床工作者和研究者的普遍重视。针对CRI患者，目前西医多采用药物治疗，这会增加患者的药物负担以及与肿瘤治疗用药之间不可忽视的药物之间作用，造成CRI患者对西医治疗耐受较差[4]。而将中医护理干预用于CRI患者，较为安全，患者容易接受，其效果也在临床上获得了较多验证。本文通过回顾既往有关CRI的研究以及与之相关的中医护理干预进展，以期为临床进一步重视CRI，采用中医护理干预的方式改善肿瘤患者的睡眠质量，从而提高其生活质量提供参考。

1 肿瘤患者CRI发生情况

睡眠障碍是肿瘤患者的一个突出问题，但肿瘤患者睡眠障碍的发生率和性质在2002年之前的研究报告并不多，基于此，Judith等[5]于2002年进行了1项横断面调查，在此次调查中运用了1份简短的睡眠调查表作为调查工具，共收集了6家诊所的982例肿瘤患者睡眠相关情况，结果显示，失眠发生率达31%，还有28%的患者存在过度嗜睡情况。此后，CRI的发生情况得到了研究者的广泛关注，国外学者报道CRI的发生率为19%～63%[6-8]。而Saurabh等[9]分析既往相关文献发现，至少30%甚至超过一半的肿瘤患者存在睡眠障碍。国内王建梅等[10]对448例肿瘤住院患者（包括肺癌、食管癌、直肠癌、胃癌、乳腺癌等）采用匹兹堡睡眠质量指数 ( Pittsburgh sleep quality index，PSQI)进行睡眠状况的调查， 按照PSQI＞7分作为判定成年人睡眠质障碍评价标准，结果显示，该组肿瘤患者CRI发生率达56.92%。

目前，各类文献与报道中CRI发生率波动范围很大，但以研究肺部肿瘤和乳腺肿瘤患者睡眠问题的最多，且各项研究显示这两类肿瘤患者CRI发生率相对较高。如Judith等[5]采用卡方检验分析了982例肿瘤患者的CRI发生情况，结果显示，肺病及乳腺病诊所失眠发生率排在前两位，提示肺部肿瘤及乳腺肿瘤患者更易发生睡眠问题，应该特别关注这两类肿瘤患者CRI的发生。

2 与CRI发生有关的因素与相关症状

Judith等[5]的横断面调查数据显示，最近进行肿瘤治疗的患者更易出现过度疲劳和嗜睡；而在癌症诊断前后高达48%的肿瘤患者发生了失眠。最常见的失眠原因是精神压力过大及躯体疼痛或不适。经多因素logistic回归分析发现，与失眠几率增加有关的变量有：疲劳、年龄（反比关系）、腿部不适、镇静或催眠方法的使用、情绪低落或情绪变化、做梦、关注和近期的癌症手术[5]。王建梅等[10]通过调查分析发现，住院肿瘤患者CRI的发生与疼痛、恐惧、化疗反应、噪音刺激等因素有关。

2.1 肺部肿瘤患者发生CRI的相关因素

国内研究中发现，CRI的发生与肺癌所致的疲乏、胃肠道症状、苦恼情绪、气短症状等有关[11]。Chen等[12]调查发现，在化疗期的肺癌患者中，因不得不起床（每周至少有1次）导致睡眠不佳者占89%，而造成睡眠问题的主要原因还包括夜间或凌晨觉醒（49%）及上床后30min内无法入睡。

有研究者[13]对造成肺部肿瘤患者CRI高发生率的因素进行分析后认为,可能与该类患者的肿瘤发生部位主要影响人体的呼吸系统有关，这类患者常常会出现胸闷、疼痛、气促、刺激性咳嗽、咯血等伴随症状，这些症状会严重影响到患者睡眠。

2.2 乳腺肿瘤患者发生CRI的相关因素

有研究者[14]让26例乳腺癌患者在睡眠实验室进行两晚的多导睡眠图（PSG）测试，结果发现，与PSQI得分及主诉失眠情况相关的因素为睡眠周期性肢体运动（PLMS），且其相关关系为显著正相关（r=0.7，P＜0.05），进一步分析发现，经PSQI测验为中度或重度失眠的乳腺癌患者PLMS发生率达45.5%，明显高于无/轻度睡眠障碍（PSQI评分≤9,n=15）的乳腺癌患者（6.7%）。由此可见，主观评估存在CRI的乳腺癌患者其实验室PSG检查时夜间更多存在PLMS的客观检查结果。

对于乳腺肿瘤患者CRI发生率高的原因，有研究者[13]认为，乳腺肿瘤多发于绝经后妇女，其年龄、角色的改变以及绝经后激素的变化，在肿瘤发生前就可能存在睡眠障碍，再加之肿瘤引发的各种躯体不适以及心理上的改变，使其睡眠障碍就显得更为突出。也有学者[15]从中医角度分析了乳腺肿瘤患者CRI发生原因，认为其病因病机是肝郁气滞、所愿不遂导致体内气血失调，脏腑功能紊乱，最终使得邪毒内蕴，痰瘀交结，滞于乳中而发病，此类患者的主要发病原因为肝郁气滞，从而使其肝失条达，疏泄不能，气机郁结，肝用太过，魂不入肝，导致失眠。

3 CRI患者的中医护理干预

有研究者通过对22例乳腺肿瘤幸存者失眠相关的深度访谈中得知，当他们意识到睡眠问题时,喜欢从中医方面寻求帮助[16]。这提示采用中医护理干预的方式防止或改善CRI是符合肿瘤患者愿望和需求的，而目前国内多项研究也都证实了中医护理干预方法对于CRI治疗是有效的。

3.1 中医护理干预中的辩证用药

中药穴位贴敷是一种较常用的中医护理干预方式，该方式也见于对CRI患者的治疗与护理。区俊文等[17]采用癌痛膏穴位贴敷联合全身红外线热疗的方式缓解恶性肿瘤患者的疼痛，其癌痛膏组方选用了黄芪、当归、川芎、蒲黄、乳香、没药、僵蚕、全蝎、肉桂、干姜和吴茱萸。结果发现，采用癌痛膏穴位贴敷联合全身红外线热疗干预后，40例试验组患者在疼痛缓解的同时，生活及睡眠质量的改善也明显好于采用三阶梯药物止痛治疗的对照组患者，且不良反应少，因而该研究者认为癌痛膏穴位贴敷联合全身红外线热疗较之西药用于疼痛等肿瘤相关症状的治疗不仅有效，而且安全。由于该研究中实验组采用了中西医两种干预方法，故很难说明是单纯的中医护理干预的效果，此外，中医干预方法中也包括了中药作用及穴位的选择两方面的因素，其效果也应考虑源于中药的作用和穴位敷贴作用的联合。

陈星余等[18]对肿瘤患者选用乳香、没药、元胡、冰片、蚤休、法半夏、蒲公英、五灵脂、蜈蚣、马钱子、黄药子、蟾蜍等进行中药穴位敷贴，结果在改善肿瘤患者饮食、睡眠、情绪等方面均取得了较好的效果。

在中药选择方面，蒋淳琪等[19]采用了活血化瘀方联合艾司唑仑片用于肿瘤科40例血瘀型失眠患者，结果发现，该联合方法缓解CRI的效果明显好于单纯服用艾司唑仑片，说明活血化瘀中药组方对于肿瘤科血瘀型失眠患者具有较好的治疗效果。

上述针对CRI采用中药治疗的研究者辩证思路源于中医对于癌症病机的认识，即认为癌症产生的病因主要是正气内虚、气滞、血瘀、痰阻、湿聚、热毒等病理因素相互纠结，日久积滞而成，属本虚标实之证[20]。故均在组方中注意活血化瘀中药的使用，如区俊文等[17]研究中自拟的癌痛膏方中，除采用黄芪、肉桂、干姜、吴茱萸、当归、川芎补益气血并兼补脾肾外；同时选用蒲黄、乳香、没药活血止痛，僵蚕、蜈蚣活血化瘀。陈星余等[18]选择的中药也以消滞行气、活血化瘀为主。而蒋淳琪等[19]用于肿瘤患者失眠的治疗就是在活血化瘀原则上进行的随症加减。

将活血化瘀用于失眠治疗的思路来源于清代的王清任，其创立了用血府逐瘀汤治疗失眠，自此之后，活血化瘀法作为一种治疗失眠的方法在临床中已得到广泛的应用。

3.2 中医护理干预中的辩证选穴

中医理论认为，穴位为经络之气输注于体表的部位，也是各脏腑疾病反映在体表的部位，因而通过推拿、针灸、药物贴敷等在相应穴位进行施术时，其影响即可通过体表穴位传输至全身经络乃至脏腑。

在对肿瘤患者进行穴位敷贴干预中，区俊文等[17]选择了大杼、悬钟、合谷、太冲、足三里、三阴交6个穴位，其中大杼属足太阳膀胱经；悬钟属足少阳胆经，此二穴为气血运行之要穴，可引药物迅速疏布四肢百骸。此外，足三里属于足阳明胃经，可调理肠胃；三阴交属足少阴肾经，有滋阴补肾效果；太冲属足厥阴肝经，有平衡肝阳等效果；合谷为手阳明大肠经之原穴，有镇静止痛、通经活络的作用，6个穴位分属不同经络，可达到穴位之间互相呼应，阴阳相应的作用。

陈星余等[18]选穴时依据肿瘤部位选取，如胃部肿瘤选择足三里、梁丘、内关、中脘作为敷贴穴位；肺部肿瘤选择肺俞、膻中、内关进行中药敷贴；而肝肿瘤则选择期门、肝俞、太冲、太溪；乳腺肿瘤敷贴穴位为膻中、内关、肩井、期门；结直肠肿瘤的敷贴穴位为大肠俞、上巨虚、天枢；胰腺肿瘤的敷贴部位为章门、阴陵泉、公孙。

彭晓虹等[21]在对肿瘤患者CRI治疗中，所选穴位为百会、神庭、印堂、神门、足三里、三阴交、神阙和关元, 其取穴是根据肿瘤失眠患者虚实夹杂、阴阳不和、心肾不交、心神不宁的病机，注重在任督脉取穴，以达扶正固本、调和阴阳、交通心神、宁心安神的目的。

吴加花等[22]则选择对足三里、三阴交、照海、风池等穴位进行按摩，以调节脾胃气血，疏通经络、舒筋整复，同时运用了耳穴压籽，显著提高了乳腺肿瘤改良根治术患者的睡眠质量。

由上述研究可见，针对肿瘤患者不同证型、病位、虚实等，对于分布于全身经络上的腧穴进行辩证取穴，以达到促进机体气血运行、阴阳调和等，是对肿瘤患者CRI等肿瘤相关症状进行中医干预的根本。此外，耳穴在中医护理干预中也受到了特别的重视。《灵枢·口问》有云：“耳者，宗脉所聚也。耳穴中的“神门”具有镇痛、安神的功效；而“肝”能养血平肝，疏郁缓急；“脾”“胃”相辅相依，具有调畅气机、调中安神的功效；“皮质下”具有益心安神，舒经行血的功效[23]，这些耳穴常作为治疗失眠的主要选择穴位。

3.3 中医护理干预手段

针对肿瘤患者CRI的干预，最常用的中医护理干预手段为耳穴压豆(埋籽)法。如宋亚平等[24]对化疗期间失眠的患者在常规护理的基础上给予耳穴压豆，干预10 天后，其PSQI和睡眠效率值明显好于对照组，总有效率达到80%。此外，陆凤琴等[25]和金淑等[26]在耳穴压豆法治疗CRI时也取得了较好的疗效。

岑春华[27]的研究中,将100例肿瘤患者平均分为观察组和对照组,观察组给予耳穴埋籽加中药熏洗治疗，经干预后，观察组患者睡眠问题的到有效改善，其改善效果明显优于睡前服用艾司唑仑片的对照组患者。

祝亚男等[28]在探讨中医护理技术对改善乳腺癌术后并发症的效果时发现，采用多项中医护理技术，如耳穴压豆、穴位中药敷贴及经络艾灸等对实验组100例乳腺肿瘤患者实施护理干预后，其术后7d除患肢伴随症状（疼痛感、肿胀感、皮肤紧绷感）及肩关节功能改善均优于对照组外，睡眠情况也明显好于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

综上可见，采用中医护理技术对肿瘤患者CRI进行干预时，最常应用的是耳穴压豆(埋籽)技术，或者将其结合其他中医护理干预技术一起应用，如中药熏洗、中药足浴、中药穴位敷贴等。

4 小结

CRI对肿瘤患者的生活质量具有严重的影响，对CRI的药物干预及非药物干预方式均已有较多相关研究[4]。由于国内肿瘤患者在发生CRI时，倾向于从中医方面寻求帮助[16]，这种需求促使护理人员不断探讨中医护理干预方法在CRI治疗中的应用，并取得了较好的效果。

中医护理干预在CRI治疗中的意义已毋庸置疑，但既往研究中尚存在一些缺陷。首先，中医治疗、护理均源于辩证施治与辩证施护，但在临床研究中由于受时间和研究者能力的限制，很难做到一对一辩证施护，这在一定程度上也影响了中医护理干预的效果。其次，在辩证的基础上，敷贴、熏洗、足浴或艾灸等中医护理干预手段虽然比西医治疗更安全和易于被患者接受，其疗效也获得了较多的验证，但既往关于CRI中医护理干预的研究中，通常采用了不止一种干预方式，因此，无法辨别哪种中医护理干预方式对CRI更有效，多种干预方式之间是否存在交互作用也鲜有探讨。再次，在评价指标方面，既往研究采用的多为患者的主观感受或表述，如有效率、PSQI评分等，尚无采用客观指标，如CBT等作为干预效果的验证指标，因此评价标准尚不够客观、科学。最后，国内此方面研究中尚缺乏大样本随机对照研究，科研设计也有待进一步严谨与规范。

[1]Lian Z, Xie Y, Lu Y, et al. Trends in the major causes of death in China, 1982-2010[J].Chin Med J(Engl), 2014,127(4) : 777-781.

[2]Chen W, Zhang R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China,2015[J]. CA Cancer J Clin, 2016, 66(2) : 115-132.

[3]R eilly CM, Bruner DW, Mitchell SA, et al. A literature synthesis of symptom prevalence and severity in persons receiving active cancer treatment[J]. Support Care Cancer,2013, 21( 6) : 1525-1550.

[4]孙旭，郭佼，马云飞，等.肿瘤相关性失眠概况及中医治疗研究进展[J].环球中医药，2016, 9(12) : 1565-1571.

[5]Judith RD, Alistair WM, Michael DB,et al. Sleep disturbance in cancer patients[J]. Social Science &Medicine, 2002, 54 (9) : 1309-1321.

[6] O'Donnell JF. Insomnia in cancer patients[J]. Clin Cornerstone, 2004, 6 (S1) : 6-14.

[7] Kvale EA, Shuster JL. Sleep disturbance in supportive care of cancer: a review[J]. J Palliat Med, 2006, 9(2) : 437-450.

[8]Davis MP, Khoshknabi D, Walsh D, et al. Insomnia in patients with advanced cancer[J]. American Journal of Hospice ＆ Palliative Care, 2014, 31(4) : 365-373.

[9]Saurabh D, Manmeet S, Ahluwalia, et al. Sleep disturbances in cancer patients: Underrecognized and undertreated[J].Cleveland Clinic Journal of Medicine, 2013, 80(11):722-731.

[10]王建梅，董拉云.住院肿瘤病人睡眠障碍现状及影响因素分析[J].安徽医药，2017, 21(7) : 1348-1350.

[11]魏婷婷，陈小岑，侯云霞，等.肺癌化疗患者癌因性失眠及肿瘤相关症状调查研究[J].中国全科医学，2015,18(21) : 2564-2567, 2572.

[12]Chen ML, Yu CT, Yang CH. Sleep disturbances and quality of life in lung cancer patients undergoing chemotherapy [J].Lung Cancer, 2008, 62(3) : 391-400.

[13]刘威，沈红梅.恶性肿瘤与睡眠障碍关系的研究进展[J].内科急危重症杂志，2017, 23(1) : 61-64.

[14]王坤，陈长英，艾建赛，等.正念减压疗法对乳腺癌患者化疗期间疲乏及睡眠质量的影响[J].中华护理杂志，2017, 52(5) : 518-523.

[15]贾金平，万冬贵.乳腺癌患者睡眠质量调查分析[J].中国医药科学，2015, 5(6) : 129-131, 149.

[16]Wang ML, Liu JE, Su YL, et al. Experiences and insomniaassociated factors in Chinese breast cancer survivors: a qualitative study[J]. J Clin Nurs, 2016, 25(13-14) : 1923-1930.

[17]区俊文，王小璞，张欣婷，等.癌痛膏穴位贴敷联合全身红外线热疗对癌性疼痛的效果[J].广东医学，2017,38(11) : 1761-1763.

[18]陈星余，陈聪博.穴位敷贴法联合盐酸羟考酮缓释片治疗癌性疼痛的疗效及对患者生活质量的影响[J].中国老年学杂志，2017, 37 : 3775-3777.

[19]蒋淳琪，刘文奇，山广志，等.活血化瘀方联合艾司唑仑片治疗肿瘤患者血瘀型失眠临床观察[J].新中医，2017, 49(4) : 29-30.

[20]刘丹，李忠．癌性疼痛的中医综合治疗临床思路[J]. 中医学报，2013, 28(5) : 635 -637.

[21]彭晓虹，张纪良，宋建蓉，等.针灸治疗肿瘤患者失眠临床疗效观察[J].中华中医药杂志，2016, 31(6) : 2409-2411.

[22]吴加花，冯燕虹，黎玉婵.耳穴压籽配合穴位按摩对乳腺癌改良根治术患者睡眠质量的影响[J].陕西中医，2017, 38(1) : 103-104.

[23]季林香. 耳穴按压法联合止吐药预防64例乳腺癌化疗后胃肠道反应[J].肿瘤学杂志，2010, 16(2) : 148-149.

[24]宋亚平，何芳芳，安雪梅． 耳穴压豆治疗肿瘤患者化疗期间失眠症的效果评价[J].中国中医药现代远程教育，2014, 12(2) : 47-48.

[25] 陆凤琴，宋为霞. 耳穴埋籽加放松疗法在肿瘤失眠患者中的应用[J]. 中外医疗，2015, 33(26) : 62-63.

[26] 金淑，梁波，金凤. 耳穴压豆联合综合调护改善恶性肿瘤失眠患者效果观察[J]. 新中医，2015, 47(12) : 244-245.

[27] 岑春华. 耳穴埋籽加中药熏洗对晚期肿瘤患者睡眠障碍的临床分析[J]. 世界最新医学信息文摘，2017, 17(18) :111.

[28] 祝亚男，俞国红，杨方英，等. 中医护理技术对减少乳腺癌患者术后并发症的效果研究[J]. 中华护理杂志，2017, 52(3) : 289-292.