名老中医石志超教授从“内暑”角度辨治虚不受补之虚劳患者临床治疗解析
2018-01-19刘涌涛刘通强石志超
刘涌涛 刘通强 石志超
石志超教授为国务院特殊津贴教授, 第四批、第六批国家名老中医药专家学术经验继承工作指导教师, 从事临床、科研、教学四十余年, 擅疗疑难杂症。作者师从石师学习近四年, 耳提面命, 受益良多, 今就石师以“内暑”角度探究、辨治气阴两虚之虚劳经验浅述如下, 以飨同道。
1 理论依据
关于虚劳之症, 《诸病源候论》中对五劳、六极、七伤做了具体说明[1,2]。临症之中, 患者多见虚弱、乏力、多汗等一派虚象[3], 结合西医, 又多有多年慢性基础病病史, 医生见此情形, 虚损所致, 则以“虚则补之”之原则施治本无非议, 但应用人参、肉桂、黄芪等补药后不见好转, 反见加重, 甚则愈补愈虚, 症状转甚, 十分疑惑, 常认为此乃中医常说的久病虚劳, 虚不受补是也, 实为大谬。
盖此为《黄帝内经素问·举痛论》所说“炅则气泄”[4]即热则气泄之故, 炅则腠理开, 荣卫通, 汗大泄, 故气泄。大汗则伤人阳气, 卫表更加失于封固, 气泄津随, 终成脱竭之势。那么久病之人, 虚弱至此, 热从何来。结合当今体质、生活方式和膳食结构的改变, 今人偏嗜辛辣、熏烤等厚味食品, 房劳无度, 起居无定, 忧心劳神, 正气削乏, 人多不察。详究病史, 多数病人有久病成医, 嗜补不断, 久服枸杞、黄芪、参茸、姜汤等所谓药膳, 却不见症状改善, 岂不知《本草经疏》言辛热耗散之品, “气虚血弱之人, 切勿沾唇”之理。凡此种种,明伤暗耗, 郁火、虚火愈炽, 终成积热于内、虚弱于外的特有体质, 而不为大多数医者所查。虽于部分患者舌诊中可见舌暗红、少津等积热之象, 但结合患者久病、虚弱、动则大汗淋漓、心慌气短、脉虚大等状况, 甚则部分患者出现手足厥冷等阳厥假寒象, 多施以温补之法, 症反加重。
2 临床用药心得
“虚则补之"是临床大法。所谓虚不受补, 在临床中也似常能见到, 但其根源还在于补非得法。此类虚劳, 尤以气虚为多, 症状如倦怠乏力、气少懒言、虚汗不止、心悸气短、或兼肢寒畏冷(往往还能见到尤以某个局部更甚, 如下肢、后背等等)。石师治疗此类病症常从暑证中之阳暑证之角度立法 , 多获捷效[5,6]。
传统中医基础理论认为, 六淫为六气变化异常所致, 内生五邪则为脏腑阴阳气血失调所致内风、内寒、内湿、内燥、内热(火)等五种病理变化。暑邪伤人, 因有时令特征, 而言无内暑证。而观“炅则气泄”之虚劳与阳暑证颇为相似:①皆有(内)火烤(外)日晒之因, 有积热炎上之象;②火郁于内, 发泄于外, 又见气阴两虚之脱竭之证;③多有兼湿热兼瘀之病机。
石师治疗此类虚劳患者, 常师其意不拘泥其古方, 即所谓古人立方, 示之以法, 遣方取法于仲景及晚清温病学派之清暑益气诸方, 用药剑走轻灵, 气阴双调, 以清补为其宗旨,兼化郁积之浊热, 常常于平淡之中见神奇。
3 典型案例
于某, 男, 60岁。糖尿病病史15年, 应用胰岛素控制, 血糖控制较好。近半年出现身体羸弱, 周身怕凉, 尤以后背、两足为重, 多汗, 动则大汗气短, 需卧床休息方能缓解, 于省内遍访中医专家, 收效甚微, 渐致口腔生疮, 走路需要搀扶, 前医云此为虚不受补的虚劳重症, 需常年使用补品才能改变体质, 转危为安, 平素常服人参、黄芪温补阳气, 自服肾气丸、补中益气丸等药, 而病愈重, 症愈虚。多次求诊于各院西医,亦罔效。西医检查诸象均正常, 唯空腹血糖波动于6~8 mmol/L,神经系统查体未见异常。经过多方寻医, 求治于石师处, 观其近年所服中药方, 均予温补气血, 益肾封固之剂, 甚则有用附子、人参、黄芪多至30 g以上者。患者虽年老久病, 但血糖平稳, 实不至于此, 难道补药剂量不足, 或需加味?虚不受补?临证见:精神萎靡, 体型消瘦, 乏力、气短懒言,动则喘息、气短, 大汗, 头汗为主, 自觉后背、手脚冷, 口腔溃疡, 大便干, 小便黄, 纳可, 少寐, 舌质黯红, 舌苔干而少津, 脉弦滑大, 尺脉稍弱。石师详究病史, 患者示前医诸方,皆以温补益气养血, 补肾散寒之法治之, 自言此为寒入骨髓。再详细问询, 言近年来口腔溃疡2~3次/月, 大便秘结, 睡眠差, 此实为气阴两虚之体, 内兼积热、郁热、药毒之热, 遂以王氏清暑益气兼化郁热之法治疗, 处方如下[7]:太子参20 g,牛膝15 g , 枳实10 g, 丹参15 g, 石斛20 g, 焦栀子15 g, 黄柏10 g, 炒白芍20 g, 生地30 g, 麦冬15 g , 内金30 g, 炒扁豆30 g,山药30 g, 甘草15 g。用法:每日一剂, 水煎300 ml, 温服。治疗期间注意休息, 戒烟酒, 禁食生、冷、坚、硬及刺激性食物。
服药7剂后, 喘息气短有所减轻, 饮水稍少, 口唇、舌面干燥略转润, 纳食增加, 小便清长, 大便通利, 脉细缓。后续服用, 口唇转润, 舌面斑马状剥裂处黏膜开始新生, 精神转佳, 腹内热消, 面色转红润, 食欲正常, 二便通调。遂以此方服用1个月后, 病告痊愈。
按:《景岳全书·杂证谟》[8]:“阳暑者, 乃因暑而受热者也。仲景谓之中暍。凡以盛暑烈日之时, ……而病为头痛,烦躁, 肌体大热, 大渴, 大汗, 脉浮, 气喘, 或无气以动等症,此以暑月受热, 故名阳暑。治宜察气之虚实, 火之微甚, 或补或清, 以固其气。”本病例实与阳暑证病机暗和, 发病虽非为夏季暑热当令之时, 无外暑曝晒之因, 然消渴本为阴虚燥热之体, 前医用附子、肉桂、人参, 无异乎于体内炙烤, 又有黄芪、生姜等热药于上于外发散阳气, 与暑性升散无异;再加上病久, 医过之耗气伤津, 愈补愈脱, 愈虚愈补, 恶性循环, 而致大虚之表象。以王氏清暑益气汤之理法气阴双调,兼清泄内热;久病必瘀, 予血府逐瘀法以化瘀畅阳, 实为不降火而降气, 气顺则火降, 火降则气清, 阴平阳秘, 气阴自能封固, 体渐康壮。
4 讨论
草以虚不受补搪塞患者, 而不自知, 终至小恙变为顽疾, 后患无穷, 此为医家之大过也。②中医在治病调理的过程中,根本是“辨证论治”, 原则是“谨查阴阳之所在而调之, 以平为期”[4]。耗伤正气不对, 蛮补也不好。所以说中医界所谓最高境界的补, 决不是单纯吃补药才可以养生。如身体不虚, 盲目进补, 亦可导致“误补益疾”的现象发生。所以中医有“以通为补”之说。因此, 医生必须审时度势, 辨证论治,切勿犯实实虚虚之诫。
中医学对虚劳论治有着丰富和成熟的经验, 应用得当,可使少益壮, 老弥坚, 病者康, 康者寿。石师补虚疗损颇多发挥, 审证求因、辨病求本。
随师体会:①今人“昼劳于神, 夜劳于心, 房劳过度,起居无常”, 皆伤人阴血, 还有饮食偏嗜辛辣, 多服温热之药膳食饵, 耗散气血, 多燥热之患。中医也要与时俱进, 以古法为纲, 尊古不泥古, 在继承的基础上创新是大势所趋。若不如此, 则成“屡有医者, 囿于常理, 弗思灵活辨证, 标本不辨, 每致舍本逐末, 南辕北辙”的事与愿违之结局, 最后草