改良腹腔镜手术治疗Ⅱ型子宫瘢痕妊娠11例分析

姚淑芳 王赛莉 陈琰 管素芬 张玉

在临床上, 剖宫产术后CSP是一种少见的疾病, 是一种异位妊娠, 该疾病十分危险。随着社会经济的发展, 医疗技术也有了显著的进步, 很多产妇开始选择进行剖宫产, 但是随着剖宫产产妇数量增多, 剖宫产术后CSP的发生率也较高,该类疾病一般具有继发感染、子宫穿孔以及严重出血等特点,患者一旦发生了该类疾病, 便需要及时采取必要措施进行治疗, 如果医师在处理的过程中出现处理不当等情况, 就会给患者造成较为严重的影响, 例如大出血、出血性休克等, 严重者还需要将产妇的子宫切除, 最终丧失其生育能力。因此对于患者进行早期诊断与治疗就显得十分重要。在2012年1月～2015年12月本院对11例Ⅱ型CSP患者采用改良腹腔镜手术治疗, 效果确切, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月～2015年12月本院收治的11例Ⅱ型CSP患者作为研究对象。患者年龄23～42岁,平均年龄(31.1±3.7)岁；孕次2～6次, 平均孕次(3.4±1.3)次；均有＞1次剖宫产史, 距上次剖宫产时间1～10年, 平均距上次剖宫产时间(6.1±3.1)年；停经时间42～78 d, 平均停经时间 (57.0±7.2)d；术中 β-HCG 523～8135 mIU/L, 平均β-HCG(24391±17883)mIU/L；B超：9例入院前未治疗；1例入院前经外院医师诊断为诊断CSP, 同时给予其保守治疗, 但是经过药物保守治疗后, 患者的妊娠包块无缩小, 且血β-HCG不降反升；而1例产妇虽然未经院外确诊为CSP,但是产妇行负压吸引终止妊娠, 吸出物未见绒毛组织。

1.2 诊断标准 ①临床表现：患者具有停经史, 且具有剖宫产史, 患者经过尿妊娠试验或者血β-HCG呈现阳性。患者经过流产后(包括药物流产以及人工流产), 出现不能有效控制的大出血。②超声影像标准［1,2］：a.患者的宫腔内膜线清晰可见, 且宫腔内无妊娠囊, 子宫峡部前壁见孕囊, 且孕囊出现突向的情况, 突向至峡部宫腔以及膀胱等方向。b.患者的子宫肌层出现受损, 受损到子宫肌层出现变薄的情况,甚至子宫肌层出现中断, 且包块以及孕囊等部位的周围组织血流十分丰富。③磁共振成像：患者的子宫下段前壁可以看到不均质包块体部宫腔无异常回声以及可见孕囊等情况。④在手术过程中可以见到妊娠病灶在子宫峡部前壁瘢痕部位。⑤标本病理诊断：在患者的胎盘植入子宫瘢痕等部位处出现上述标准中的3项及以上(含3项), 医师便可以将患者的疾病确诊为剖宫产术后CSP。Vial等［1］对该类疾病进行了长时间的研究, 其提出该类=疾病患者可以分为两类, 即Ⅰ型与Ⅱ型, 其中Ⅰ型为孕囊向宫腔生长, Ⅱ型为绒毛深深地植入瘢痕等部位处。又可分为2种亚型［3］：Ⅱa型：病灶平均直径＜3 cm, 子宫肌层厚度＞3 cm；Ⅱb 型：病灶平均直径＞3 cm, 子宫肌层厚度＜3 cm。本组11例CSP患者全部符合诊断标准, 其中Ⅱa型5例, Ⅱb型6例。

1.3 方法 患者均采用改良腹腔镜手术治疗。全身麻醉,取膀胱截石位, 于脐孔上缘正中横行切开1 cm, 穿刺入腹, 充CO2气体, 腹内压13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 随后将腹腔镜植入患者的体内, 需要进行5 cm trocar穿刺进腹操作, 一般选取的位置为右下腹麦氏点位置, 同时对患者左下腹进行10 cm trocar穿刺操作, 选取的位置为相当于反麦氏点位置处,平脐腹直肌左侧缘旁开2 cm以5 cm trocar穿刺进腹。在腹腔镜监视下放置简易举宫器。

2 结果

11例患者手术顺利, 均取得成功。手术时间53～115 min,平均手术时间(81±11)min；术中出血量50～200 ml, 平均术中出血量(70±20)ml, 无输血, 其中1例因有二次剖宫产史,子宫下段膀胱反折粘连交严重, 在分离粘连下推膀胱过程中,膀胱浆肌层损伤, 可见透亮的黏膜层, 考虑膀胱不完全性损伤, 予以2-0 可吸收线间断缝合膀胱浆肌层, 术后留置尿管1周拔除。11例均无输尿管及肠管损伤, 术后组织病理报告均可见绒毛滋养细胞或胎盘植入瘢痕处。术后4～7 d出院。11例4周内血β-HCG降至正常范围, 术后4～9周月经恢复来潮, 月经规律。

3 讨论

CSP是一种较为罕见的妇产科疾病, 也是剖宫产手术后的严重并发症, 引起该类疾病的主要因素便是一次以上的剖宫产手术及刮宫手术［4,5］, 随着医疗技术的进步, 很多产妇开始选择进行剖宫产, 但是随着剖宫产的产妇数量增多, 剖宫产术后CSP的发生率也较高。根据相关研究统计［6］, 该疾病的发病率已经高达1/2000, 在具有剖宫产史的异位妊娠产妇中, 该疾病的发病率高达6.0%, 往往是由于子宫肌层之间未严格对齐或因炎症感染以及剖宫产术切口缝合不当等因素导致中断了患者的子宫肌层, 进而形成了一个较小的缝隙,在患者进行再次妊娠的时候, 在产妇的缝隙中便会孕卵种植,最终形成了CSP。

CSP手术包括很多, 常见的手术包括开腹或腹腔镜下瘢痕妊娠物清除术、宫腔镜电切术、刮宫术以及子宫切除术等［7-8］。由于妊娠囊种植于瘢痕而非种植于宫腔是该疾病的病理特点, 所以对于Ⅰ型CSP(即妊娠物突向宫腔生长), 瘢痕处肌层厚度一般达3～6 mm, 可以在超声引导下行负压吸宫或宫腔镜下异位灶电切术, 手术难度及风险相对较小, 术中出血不多, 这里不再赘述。

在2002年的Fylsta发表的文献中分析, 治疗CSP的最佳手术方法便是手术清除瘢痕妊娠, 缝合修补裂口。而早在1999年便报道了腹腔镜下瘢痕妊娠切除手术成功的案例, 随后这方面的成功报道便越来越多。本院采用改良腹腔镜手术成功治疗11例Ⅱ型CSP, 这一思路缘于本院最先收治的1例CSP患者的治疗经过：患者在外院诊断CSP, 予以药物保守治疗, 血β-HCG不降翻升, 包块无缩小, 入院B超提示：异位妊娠病灶着床于子宫下段峡部瘢痕处, 突向膀胱, 患者的妊娠部位往往会存在着低阻、高速以及湍流血流信号, 这些信号均表示患者的子宫破裂以及大出血等风险性较高, 需要医师进行及时地处理, 否则便会出现严重的后果。考虑本院不具备介入治疗的技术(无法术前行子宫动脉栓塞), 但本院腹腔镜技术成熟, 已熟练开展腹腔镜下广泛全子宫切除术及淋巴结清扫术, 因此对患者给予了腹腔镜手术治疗。

因患者均有1次以上的剖宫产史, 在手术的过程中分离患者的周围组织以及妊娠包块, 需要医师做到仔细认真, 认真的辨别患者的解剖位置, 避免导致患者的损伤膀胱及输尿管造成损伤。本组有1例患者因有2次剖宫产史, 膀胱子宫返折处粘连致密, 在单击电钩打开返折, 下推膀胱时是膀胱浆肌层损伤严重, 术中膀胱内灌注稀释美兰后膀胱底部有一约3 cm大小的膀胱浆肌缺失, 可见透亮的美兰液, 术中请泌尿外科台上会诊, 考虑膀胱不完全性损伤, 予以2-0可吸收线间断缝合膀胱浆肌层, 术后留置尿管1周拔除, 恢复良好。

对于CSP的预防往往比治疗要重要得多, 对疾病进行积极预防便可以从源头上降低疾病发生率。既往因新式剖宫产技术的推广, 术中施行单层连续锁边缝合, 可能会使子宫肌层留有小的裂隙, 造成瘢痕妊娠发生率的上升［9,10］, 近几年本院摒弃了该方法, 改用连续双层缝合, 这些均是预防CSP的有效手段。

CSP早期诊断、早期治疗是降低治疗风险、保留生育功能的关键。在临床中, 对于CSP疾病的治疗并没有一个十分有效的方法, 医师在进行治疗时应该根据患者的病情以及具体诉求选择最佳的个性化治疗方案。本文收集的11例Ⅱ型CSP患者, 经过改良腹腔镜手术治疗, 均取得了成功, 且手术时间短, 术中出血少, 无明显副损伤, 术后恢复良好。

综上所述, 改良腹腔镜手术治疗Ⅱ型CSP效果确切, 是目前可选择的安全有效的治疗方案, 值得推广。