周富明治疗肾病验案四则*

蓝小琴 费德升 丁伟伟 周富明（指导）

浙江省平湖市中医院 浙江 平湖 314200

周富明主任中医师，系第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床工作近40余年，在内科诊治方面积累了丰富的临床经验，尤其是对肾脏疾病辨证精准，用药灵活。笔者有幸亲临周师教诲，受益颇深，近期在整理老师肾病临床医案，略有所感，精选四则介绍如下，以飨同道。

1 血尿案

黄某某，男，17岁。2004年1月16日初诊。患肾炎2年，目前病情稳定。刻下：腰酸，口渴，咽痛，溲短赤，苔薄黄、舌尖红，脉略数。尿常规检查示：红细胞+++，蛋白+。证属阴虚血热。治拟清热凉血。处方：金银花、川石斛、石韦、白茅根、太子参、生黄芪各15g，净连翘、枸杞子、炒杜仲、淡竹叶各10g，生甘草、净蝉衣各5g，炒黄芩6g。7剂。2004年1月23日复诊：药后症状缓解，苔薄黄、舌尖红，脉略数。尿常规检查示：红细胞++，蛋白±。效不更方，上方去石苇、炒杜仲，加干芦根15g，小青草30g，续进7剂。2004年2月20日再诊：上方连服两旬，诸症若失，苔薄、舌淡红，复查尿常规检查示：红细胞、蛋白均为阴性。以扶正固本法巩固疗效。处方：生黄芪、生米仁、白茅根各20g，炒白术12g，云茯苓、剪芡实、金樱子、炒杜仲、枸杞子、覆盆子各10g，炒黄芩6g，生甘草3g，炒六曲15g。14剂。

按：本案周师据患者脉症，乃感邪化热，扰动宿疾，起因于上焦，移热于下焦，所谓《金匮要略·五脏风寒积聚病》中所说：“热在下焦者，则尿血。”故以清热凉血为法，方中以银翘散为底，用金银花、连翘、竹叶清上焦之热；黄芩、白茅根清热凉血止血；石韦清上利下，善治血淋；蝉衣、甘草清解热毒；虑其肾气素亏，故加石斛归胃、肾经，滋阴凉润，与枸杞子、杜仲、黄芪、太子参配伍，扶正而不恋邪。药后诸恙若失，逐以扶正固本善后。

2 慢性肾衰案

陆某某，男，39岁。2003年7月8日初诊。患者病为慢性肾功能衰竭。刻下：肾病历久，浊邪内蕴，颜面黧黑，怯冷，更衣难下，苔腻而灰、舌布瘀，脉细沉。肾功能提示：血肌酐360μmol/L。证属脾肾亏虚，瘀浊内蕴。治以益气温阳、行瘀泄毒。以周师自拟方溺毒合剂加减治疗。处方：生黄芪、生米仁各30g，炒白术10g，云茯苓、蓬莪术、京三棱、生大黄（先浸后下）各12g，仙灵脾、六月雪各20g，制附子6g，炒川芎、丹参各15g。14剂。2003年8月22日复诊：药后更衣日行1次，余恙依旧，守法续进。上方去仙灵脾、炒川芎、丹参，加桃仁10g，煅牡蛎20g，蒲公英30g。14剂。2003年9月30日再诊：辨证仍为脾肾亏虚，浊毒内蕴，虚实挟杂，再以原法续进14剂。以益气温阳、活血解毒法治疗月余，于2003年12月12日复查肾功能指标提示：血肌酐190μmol/L。继续依前方法再进14剂以巩固疗效。

按：周师认为，慢性肾功能衰竭可归属中医学溺毒证，是因脾肾亏虚，二便失司，湿浊毒邪不得由尿液排出，滞留于体内所致。并由此创制“溺毒清合剂”治疗慢性肾衰竭。溺毒清合剂方中大黄旨在荡涤浊邪，其虽味苦性寒，与附子同用可“去性取用”，去其苦寒，存其泻下之效用；黄芪扶助正气，对肾衰有抑阻作用，且能扩血管、降血压还有利尿作用；丹参养血活血，以缓解肾衰高凝状态；仙灵脾配伍附子以加强温阳之功；牡蛎软坚协同丹参化瘀和络。全方组合具有补阳益气、活血化瘀、导泻泄浊、软坚解毒功效。笔者临床观察，该方有降低血清肌酐、尿素氮的作用。周师就此曾作了系列课题研究，均能达到预期目标。

3 紫癜性肾炎案

倪某某，男，44岁。2003年10月24日初诊。患者下肢皮疹，其色暗红，按之不褪色，病情反复，历时半年。刻下：皮疹依然，午后跗肿，尿检蛋白、血尿，苔薄、舌偏红，脉细略数。证属内有虚热，热迫血旺行。治拟滋阴凉血，化瘀解毒。选周师自拟“三紫地黄汤”。处方：紫背浮萍、紫草各30g，紫丹参15g，牡丹皮、净蝉衣各6g，生地黄、云茯苓、制山茱萸、淮山药、建泽泻、京赤芍、枸杞子各10g。7剂。2003年11月10日复诊：下肢皮疹，其色暗红，病历半年，前进清热凉血剂后皮疹逐渐消退，浮肿亦减，尿检蛋白、红细胞依然，苔薄、舌偏红，脉细略数，治守原法。上方去泽泻、赤芍、枸杞子，加旱莲草10g，女贞子20g，生甘草3g。14剂。2004年2月6日三诊：药后，证情趋于稳定，唯午后跗肿反复，苔薄、舌偏红，脉细。治以滋养肝肾、健脾利湿。处方：根生地、炒杜仲、枸杞子各10g，牡丹皮6g，云茯苓、炒白术、金狗脊、炒当归各12g，虎杖根、车前草各20g，生米仁30g，炒六曲15g。14剂。2004年4月20日四诊：药后患者症状进一步改善，故依滋肾健脾之法继续进14剂，以巩固疗效。

按：周师认为紫癜性肾炎的基本病机为阴虚血热、脉络瘀阻，且容易复发者，与“瘀”相关。《血证论》有云：“凡物有根者，逢时必发。失血何根，瘀血即成根也，故反复发者，其中多伏瘀血。”周师根据其临床实践，自拟三紫地黄汤（紫背浮萍，紫丹参，紫草合六味地黄汤）以治本病，并强调将祛瘀贯串始终。方中紫背浮萍、紫丹参、紫草（三紫）凉血散瘀；六味地黄汤滋阴补肾；加枸杞子补肾填精以固本；蝉衣清热祛风；赤芍凉血祛瘀。二诊时皮疹几褪、浮肿亦减，原方出入，加二至丸（旱莲草，女贞子）等滋肝肾而固精气巩固治疗，病情逐次好转。

4 痛风性肾病案

纪某某，70岁。2004年4月23日初诊。有痛风性关节炎病史数年。刻下：跗肿，时感麻木，神倦乏力，时有咳嗽，苔薄腻，脉细。尿常规检查示：尿蛋白+。证属风湿阻络，治以化湿祛风和络。方选四妙散加减：苍术、白术、徐长卿各10g，车前草、黄芪、马鞭草、虎杖根、石韦各20g，生米仁30g，炒神曲、炒川芎各15g，川牛膝、怀牛膝各12g。14剂。2004年5月7日复诊：药后证情显减，苔薄腻，脉细。前方去徐长卿，加瞿麦、六月雪各20g，丹参15g，再进14剂。2004年6月4日三诊：患者上方服两周后，关节肿痛再发，苔薄黄，脉细，治以首诊方利水化浊，益气通淋为之。14剂。药后患者尿后时有余沥，午后跗肿，神倦乏力，苔薄根腻，脉细滑，宿痰支饮，痰稀薄。治拟培本滋肾，达邪通淋佐以化饮逐痰治之。处方：熟地黄、姜半夏、炒杜仲、淮山药各10g，云茯苓12g，牡丹皮6g，鸡血藤、石韦、虎杖根各20g，冬葵子、炒川芎、瓜蒌皮15g。14剂。药后，诸症悉平。

按：周师认为，此痛风性肾病属中医学痹症范畴，其基本病机为风寒湿邪，壅阻三焦，气化失司，不能通调水道，则下肢浮肿，肾居下焦，寒凝血瘀，肾络受损，水谷精微外溢，形成蛋白尿。寒湿凝滞经络，气血不得宣通，故两足麻木，故不行气通络，气血难以流畅，不祛风散寒化湿，痹症不消，故周师认为化湿祛风和络为其治疗大法。组方以四妙散加减而成，黄芪、苍术、白术益气健脾，米仁祛湿热，利经络；马鞭草、虎杖根活血散瘀；石韦、车前草利水渗湿；川芎、徐长卿活血行气，祛风止痛；牛膝补肝肾，利水通淋，引水下行。诸药合用，共奏化湿祛风和络之功。三诊时关节红肿热痛又发作，故方中加用黄芩、六月雪、虎杖根、瞿麦，方能清热利水通淋治其标。四诊时，考虑到痹证日久，伤及肾阴，肾气不足，气化失利，出现尿后余沥，故治以益气滋肾化浊为之，以六味地黄汤加黄芪、白术、米仁，益气健脾利湿；当归养血活血；石苇、虎杖根清热利水，全方标本兼治，共奏益气滋肾化浊之功。药后证减，原法续之，因伴有咳痰，痰稀薄，乃宿痰支饮，治拟培本滋肾，达邪通淋佐以化饮逐痰，方中用炒川芎，鸡血藤以养血活血；瓜蒌皮、姜半夏以宽胸理气，降逆化痰去宿痰支饮。纵观是案，病程缠绵，用药妥贴，标本兼顾，故患者病情逐次改善。