真武汤临床新用3则

湖北省应城市中医医院(应城 ，432400)

彭慕斌

真武汤出自《伤寒论》，由附子、白术、茯苓、白芍、生姜5味药物组成，具有温阳利水之功，多用于肢体浮肿，四肢沉重疼痛，腹痛下利，恶寒不渴，小便不利，或心悸、眩晕，舌淡苔白滑，脉沉或濡等阳虚水泛证。近年来，笔者根据“异病同治”理论，抓住阳虚这一基本病机，将真武汤用于阳虚汗症、督脉冷病、“甲减”水肿等内科杂病，收到满意疗效，现介绍如下。

阳虚汗证

王某，男，65岁，退休干部。2014年2月25日初诊。有慢性支气管炎病史多年，反复咳嗽、咳痰，形体偏胖。近4年来，自汗明显，活动后加重，伴怕冷，易疲劳，大便稀溏，舌淡、苔白，脉细。曾服桂枝加黄芪汤、玉屏风散不效，改服金匮肾气丸3月余，症状改善也不明显。参合脉症，考虑为阳虚汗证，给予真武汤加味。处方：制附片12g(先煎)，白术12g，白芍15g，茯苓20g，生姜10g，生龙骨30g，生牡蛎30g。药服5剂，汗出减少，余症减轻。再服15剂，出汗明显减少，怕冷减轻，大便成形。继以金匮肾气丸善后，病情稳定，感冒咳嗽发作频率明显减少。

按：患者咳嗽日久，肺气受损，肌表疏松，表虚不固，反复感受风邪，导致营卫不和，卫外失司而自汗。自汗日久，阴液受损，阴损及阳，表现出较气虚更进一层的阳虚症候群。桂枝加黄芪汤益气固表，调和营卫，玉屏风散补肺益气固表，两方以肺气不足，表虚失固之证为宜，对于阳虚症状突出之汗症显然力度不够。金匮肾气丸似属对症，但“丸者缓也”，如同杯水车薪。慢性咳嗽，迁延未愈，肾元亏虚，阴损及阳，脾肾阳虚，当温阳益气，固表敛汗。真武汤是经典的温阳利水方，《黄煌经方使用手册》在真武汤适用人群中有“头晕、心悸、乏力、多汗；脉沉细、舌胖大、苔滑”等描述，受此启发，笔者将真武汤用于阳虚汗症的治疗，果获奇效，从而深信“经方惠民”。

督脉冷痛

周某某，女，61岁，退休工人。2015年8月31日初诊。脊背正中冷痛多年，尤以大椎穴处明显，症状加重6月，夜间需用热水袋敷之方可入眠，伴面色黄晦，精神疲惫，偶有胸闷不适。乳腺癌根治术后6年，化疗2疗程。平素怕冷，手足不温。舌质淡胖、有齿痕，苔白，脉沉细。考虑为督脉阳虚，予真武汤合黄芪桂枝五物汤加味。处方：制附片12g，桂枝10g，白术12g，茯苓20g，白芍15g，黄芪20g，当归12g，仙灵脾12g，鹿角霜30g，生姜10g，大枣15g。服药7剂，症状稍减，宗上方再进7剂，附片用量加至15g。三诊，脊背部发冷减半，不用热敷已能安卧，神疲、怕冷亦减轻。后用上增减，服药巩固3月，诸症消失。

按：督脉行于脊柱内部正中，上至头面，诸阳经均与之交会，能调节全身阳经经气，有“阳脉之海”之称。患者素体阳气虚弱，肾阳不足，督脉阳气也虚，阴寒内盛，阳气不能外达，故脊背发凉，神疲，面暗；寒性凝滞，气血运行不畅，不通则痛。真武汤本为阳虚水泛而设，能温阳利水；黄芪桂枝五物汤本为“血痹”专方，可温经通痹，可加强真武汤温阳之功。经方与时方配合，功专力宏，加上调补督脉之阳气不足的鹿角霜，通督脉之气[1]，达到阳气升、寒气散、血脉畅、督脉通的疗效。

“甲减”水肿

万某，女，47岁，建筑工人。2013年10月23日初诊。患甲状腺机能减退症17年，经内分泌专科正规系统治疗，病情一直稳定。近1年来，面部及周身浮肿，晨起尤为明显，复查甲状腺免疫三项各项指标大致正常，内科从心、肾、肝体检亦无异常发现，左旋甲状腺素片加量后症状也不见缓解。曾试用民间食疗方(财鱼炖芒硝、薏苡仁煮粥)等均无进展，遂邀中医科会诊。刻下：面浮身肿，双下肢尤重，动作迟缓，面色不华，语声低微，四肢发凉，腹满便溏，舌淡、苔白腻，脉沉弱。考虑为脾阳不振，运化无权之阴水，予实脾饮加减。处方：干姜10g，附片10g，白术12g，茯苓20g，车前子20g，木瓜12g，厚朴10g，大腹皮15g，炙甘草6g，大枣12g，生姜10g。服药4周，浮肿改善不明显，仅大便成形。再审脉症，因羁病日久，久病必虚，肾阳衰微，脾肾阳虚，寒水内停，实脾饮虽属对症，以偏重于治脾，温肾扶阳力度显然不够，遂改用真武汤加味内服。处方：附子15g，肉桂8g，白芍12g，白术15g，茯苓30g，干姜10g，薏苡仁30g，车前子20g，仙灵脾15g，补骨脂12g，菟丝子15g，泽兰叶20g。连续服药14剂，浮肿稍减，腹满、便溏进一步改善。效不更方，继续以真武汤为基础加减为方，先后服用60余剂，浮肿完全消失，余症均退，左旋甲状腺素片继续服用维持量，每日50μg，剂量未作增减。

按：甲状腺机能减退症临床多见，本案为顽固性水肿，虽与“甲减”有关，但从体质学角度来说，主要为脾阳不足，日久肾阳受损，脾肾哀微，气化不行，水湿内停所致。实脾饮温阳健脾利水，然而其治脾有余，温肾不足，故服药后症状改善不明显。真武汤温肾健脾，化气行水，功专力宏。肉桂、仙灵脾、补骨脂、菟丝子加强温阳补肾之功，薏苡仁、车前子增强健脾利水之能。方中泽兰叶一味，苦辛，微温，入肝、脾二经，用量重达20g，通九窍而利小便，有“血行水行”之妙。诸药合用，共奏温阳补肾，健脾利水之效。全方脾肾双补，标本兼治，从而达到肿消症减之目的。

体 会

《伤寒论》关于真武汤的条文有两条，一是“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”；二是“少阴病，……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，真武汤主之”。真武汤为古代水气病用方，系经典的温阳利水方，方中以大辛大热之附子为君，壮肾阳，补命火，使水有所主；白术苦温，燥湿健脾，使水有所制，且术附同用，温煦经脉以除寒湿；茯苓淡渗利水，佐白术健脾；生姜辛散水邪并可利水；芍药活血脉，利小便，又可敛阴和营，制姜、附刚燥之性，使之温散而不伤阴[2]。诸药相配，温中有散，利中有化，脾肾双补，阴水得制[3]。适用于精神萎靡，畏寒肢冷，浮肿，脉沉细无力为特征的疾病。现代药理研究表明，真武汤具有强心，兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴，改善肾功能等作用[4]，能增强人体新陈代谢，促进水液排泄。

真武汤不仅治疗阳虚水泛证方简效捷，对于脾肾阳虚之内科杂病亦每获良效，充分彰显出千年古方的神奇魅力。例1阳虚汗证案，本为常见之脾肾阳虚证，先后三诊，遍用汗证名方不效，四诊运用真武汤覆杯而愈；例2督脉冷痛案，也为明显肾阳亏虚，真武汤合黄芪桂枝五物汤相得益彰，肾阳充足，督脉得以温煦，冷痛消除；例3“甲减”水肿案，仍为脾肾阳气衰微，改用功专力宏之真武汤加味，亦起沉疴。

随社会飞速发展，环境、气候、生活方式等因素导致疾病谱悄然发生着改变，很多古人未言、古书未载的现代病日渐成为当今临床常见病。然而，中医“证同则治亦同，证异则治亦异”的治疗法则是永恒不变的，象真武汤这样的经方大有可为，古方新用前景广阔。