古代医家论治小儿久咳*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

姜永红

中医学文献中关于咳嗽的论述很多，对于慢性咳嗽，依据其临床表现，多认为应属“久咳”、“久嗽”、“顽咳”、“风咳”、“痉咳”等范畴。《素问·咳论》曰:“五脏之久咳，乃移于六腑。”又指出，“久咳不已，则三焦受之。”对于小儿久咳，历代医家论治的思路和角度也有诸多不同。钱乙提出：“治嗽大法：盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损。”制定了咳嗽的用药法则。喻嘉言曰∶“内伤之咳，治各不同。火甚壮水，金虚崇土，郁甚舒肝，气逆理肺，食积和中。”从不同脏腑进行了论治。《古今名医荟萃·咳嗽门》载：“大抵治表者药不宜静，静则流连不解，变生他病，故忌寒凉收敛，如《五脏生成》篇所谓‘肺欲辛’是也；治内者药不宜动，动则虚火不宁，燥痒愈甚，故忌辛香燥热，如《宣明五气》篇所谓‘辛走气，气病无多食辛’是也。”形象地描述了药物的动与静在不同情况下的运用宜忌。

培土生金

脾土为肺金之母脏，“虚则补其母”，故肺虚可补脾。对于咳嗽日久，咳声无力，痰稀易咯，气短懒言，乏力纳呆，动则汗出，舌淡苔薄白，脉细无力的患儿，需给予补肺益气，健脾化痰的方法。叶天士提出：“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久，非客症，治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”对于肺虚久咳，喜用建中汤。如“久嗽不已……病咳而气急，脉得虚数”，叶氏认为很多医生治疗咳嗽，投以散邪清热，极易损伤脾胃，导致肺脾虚寒，指出“久嗽背寒”，形瘦食减，治当甘温健脾，予黄芪建中汤。对于“久嗽痰多，午前为甚”者，则予异功散加减[1]。

然对肺热未清，脾虚已见之证, 先清肺热还是先补脾虚？钱乙提出先补脾虚,后泻肺热。如《肺热咳嗽变证案》：“东都张氏孙九岁，病肺热，他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之，一月不愈。其证嗽喘闷乱，饮水不止，全不能食。”钱乙先以使君子丸、益黄散补脾，再予泻白散泻其肺热，遂痊愈。钱乙指出，肺热时医多投以寒凉，但“凉药久则寒不能食”，凉药损伤脾胃, 此其一，病久耗伤肺脾之气，“小儿虚不能食”，此其二。故该病“当补脾, 候饮食如故, 即泻肺经，病必愈矣”[2]。此脾胃损伤较重，不能耐受泻肺者，当先补脾胃后泻肺热。

对于久咳肺脾两虚不著者，万全选用人参五味子丸(人参、白术、白茯苓、炙甘草、桑白皮、地骨皮、熟地黄、当归、五味子、桔梗、枳壳、黄芪、陈皮、前胡、柴胡)。方以四君子合泻白化裁而成，四君子健脾益气，泻白泻肺清热，合用则补脾泻肺并举，同时再予景岳金水六君煎之熟地、当归，辛润养阴，补益气血。

养阴润肺

《小儿药证直诀·肺病虚实证治》谓：“久嗽者，肺亡津液，阿胶散补之。”指出小儿咳嗽日久，损伤肺阴，出现干咳少痰，痰黏难咯，或痰中带血丝，口干欲饮，声音嘶哑，手足心热，低热盗汗，舌红苔花剥，脉细数，治疗当以补肺养阴为主。阿胶散为钱氏自创方，又名补肺散，方中阿胶养阴补肺、润燥养血，马兜铃清肺降气，牛蒡子利腑滑痰，杏仁下气润燥，糯米、甘草补益脾胃，用于热伤肺阴，此方清补同施，使邪热去而肺自安。然马兜铃因其毒性，目前已不用于临床，而阿胶也因过于滋腻而少用。

叶天士对于燥伤肺胃阴分之“久咳”，以沙参麦冬汤加减治疗，目前为临床治疗儿童阴虚久咳多用。如医案“咽阻咳呛，两月来声音渐低，按脉右坚，是冷热伤肺”，用方选沙参麦冬汤去扁豆、花粉及甘草，加鸡子白、甜杏仁以加强润肺利咽、止咳化痰之功效。另案“久咳三年，痰多食少，身动必息鸣如喘，诊脉左搏数，右小数，自觉内火燔燎，乃五液内耗，阳少制伏，非实火也”，方用沙参麦冬汤去桑叶、玉竹、甘草，加茯神、川石斛。茯神益气健脾，宁心安神，既可斡旋中焦，调节气机以复肺气宣降，又可健运脾气以防阴药呆滞，适用于阴血耗伤、气机上逆之阴虚咳嗽。川石斛能“专滋肺胃之气液，气液充旺，肾水自生”，既有清润降气之功，又有培土生金之意。

对肺阴虚而痰涎壅盛者，先下痰还是先补肺？补肺则痰涎更盛，而下痰又恐肺阴更伤。钱乙“病嗽咯血案”中记载，段斋郎子“病嗽，身热，吐痰，数日而咯血”，钱氏先用褊银丸下痰，后以补肺散补脾散治之。或问，咯血肺虚，为何用下法？钱氏指出，肺虽咯血，实乃肺热，倘痰热不除，“久则虚痿”，且易生惊发搐，“故依法只宜先下痰，而后补脾肺，必涎止而吐愈”，这是辨识疾病轻重先后为治。脾虚肺热先补后下，阴虚痰盛先下后补，足见钱乙用药策略之精妙。

制肝实肺

钱乙在《小儿药证直诀·病嗽决死案》记录了“东都药铺杜氏，有子五岁，自十一月病嗽，至三月未止……时医以铁粉丸、半夏丸、褊银丸诸法下之”，患儿“面青而光，嗽而喘促哽气”，钱氏谓：“痰困十已八九，所以然者，面青而光，肝气旺也，春三月者肝之位也，肺衰之时也”，认为“为肝所胜，急予泻青丸, 泻后与阿胶散实肺”。此为制肝实肺之法，是制肝有余而实肺不足，可用于肝火犯肺，症见咳嗽面青，痰黄黏稠，症状可随情绪波动而增减，急躁易怒，舌红，苔薄黄，脉弦者。泻青丸原为清泻肝火之方剂，方中龙胆直泻肝火，大黄、栀子、竹叶引导肝经实火从二便下行；肝火炽盛每易耗伤阴血，故用当归、川芎养血；另配羌活、防风升散之品，以疏肝经郁火。今人用此方常去龙胆、大黄，而予疏肝柔肝之柴胡、白芍，药性更缓和，用于久咳而不胜苦寒直折之小儿。此类患儿或肝气内郁，或肝火炽盛，或冬令久咳至春不愈，土虚木旺，木盛侮金，临床运用泻肝补肺法常能收到较好的效果。

吴鞠通提出久咳痛引胁肋，乃肝络瘀滞，治当疏肝理气、活血通络。《吴鞠通医案·咳嗽门》“某，十三岁，五更空咳，木叩金鸣，本用柔药柔肝，兹两胁痛，中有怒郁瘀滞，法当活络”，予新绛、旋覆花、郁金、青皮、香附、归须、苏子、陈皮、姜半夏。方取《金匮要略》肝着汤之意，新绛疏通肝络、祛瘀通经，旋覆花降气消痰、行水止呕。《证类本草》曰：“旋覆花补中下气，消胸上痰结，唾如胶漆……利大肠，通血脉”。郁金、香附、青皮理肝气，归须活血，苏子降气化痰，半夏、陈皮祛湿化痰。

金水相生

《景岳全书》云：“内伤之嗽，必起于阴分……水涸金枯，肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也。”又指出“肺金之虚多由肾水之涸，正以子令母虚故也”，张景岳认为，治疗内伤久咳，应壮水滋阴。如咳嗽口渴、五心烦热、喉痛口疮、潮热便结，舌红少苔，脉细数，因其水亏火炎，火灼肺金，治当滋养肾阴以制其火，宜加减一阴煎(生地、熟地、白芍、麦冬、知母、地骨皮、炙甘草)。熟地壮肾补阴，生地养阴凉血，麦冬既泻肺中伏火，又益精强阴，白芍养血柔肝，知母、地骨皮清泻肾火，甘草和中。

对于肺肾亏虚，水泛为痰之久咳，景岳尚有一方金水六君煎，以贞元饮合二陈汤化裁而成[3]。方中熟地、当归滋肾阴而养血，二陈汤燥湿化痰。清代王孟英以熟地治疗“久患痰嗽碍卧”者，一饮而睡，曰：“脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为功”，将脉细痰咸作为辨证依据。《医学衷中参西录》载：“痰饮病轻则治肺脾，重则治肾。以虚痰之本源于肾，肾气虚则闭藏失职，上见饮泛为痰，下呈不约为遗，故加熟地、当归使令肾气得充，厚其闭藏之力，则水湿运化，痰之本源清也。肺为水之上源，上源得清，金水相生，肾气振复，固摄有权则遗漏自止。”临床用于久咳遗溺者，也常获良效。

温化痰饮

仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”提出用温阳药物治疗痰饮病，代表性的方剂为小青龙汤。海派儿科的徐小圃、徐仲才先生推崇“扶阳抑阴”理论，徐小圃先生创制了六味小青龙汤治疗痰饮留伏所致的咳嗽，症见痰多清稀，色白有泡沫，舌淡苔白腻，脉弦滑者，在小青龙汤原方的基础上，去桂枝、白芍，以温肺化饮。尤其擅以干姜、细辛、五味子治疗小儿顽咳[4]。细辛、干姜均性辛，细辛入少阴经脉，外而解散表寒，内而温化痰饮；干姜能温中散寒，回阳通脉。细辛合干姜一表一里，一走一守，共奏温肺化饮之功。五味子取其酸温收敛，止咳平喘，又可制干姜、细辛温散之性，以防其耗散肺气。三药均入肺经，味或辛或酸，辛能发散，酸能收涩，三药相配，则一散一收，一开一合，相互制约，既不至发散太过，又防酸收太过而敛肺遏邪，从而使饮邪去而咳喘平。

祛瘀化痰

吴鞠通治疗呛咳难治，立论痰瘀，化裁苇茎；悬饮喘咳，通络逐饮，法宗十枣[5]。《吴鞠通医案·卷三·咳嗽》载：“文，四岁。幼孩呛咳，数十日不止，百药不效。用《千金》苇茎汤加苦葶苈子二帖而愈。”千金苇茎汤，见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治·附方》，有清肺化痰、活血排脓之功，用于热毒壅肺、痰瘀互结之肺痈，症见“咳有微热，烦满，胸中甲错”，“以苇茎之轻浮而甘寒者，解阳分之气热，桃仁泻血分之结热，薏苡下肺中之湿，瓜瓣清结热而吐其败浊”。全方有升有降，双解气血之热，化湿浊，散瘀结，组方严谨，配伍精当，药少力宏。对于久咳而见面色晦暗，胸中刺痛，或胸闷气短，痰中血丝，舌质紫黯，苔薄腻，脉弦或涩者，治当活血通络，祛瘀化痰。

酸涩镇咳

对于久咳不已，刺激性干咳频繁剧烈者，万全在《育婴家秘》中有一经验方，名提金散[6]，由罂粟壳、乌梅、甘草、陈皮、薄荷叶组成，为蜜丸，卧时噙化一丸。该方具有较强的酸涩止咳之功，临床用于长期痉挛性咳嗽。罂粟壳和乌梅配伍用于久咳不止出自《宣明论》，名曰百劳散。罂粟壳酸收，主入肺经，具有较强的敛肺气止咳逆的作用；乌梅味酸而涩，其性收敛，入肺经能敛肺气，止咳嗽。万氏提示此为劫剂，宜选择时机应用，病初切不可用，且中病即止。其中，罂粟壳一药，朱丹溪认为“其治之功虽急，杀人如剑宜戒之”，儿科国医大师王烈指出罂粟壳功过相半，要扬长避短，发挥其治病如神的功效，并创制“壳梗汤”，治疗儿童咳嗽。然其在儿童的运用需慎之又慎，严格掌握适应症和药物配伍。

如今时代变迁，气候环境、小儿体质出现变化，有些古方用药过于峻猛，已渐渐被淘汰弃用，然前贤临证的思路，病机把握精准，遣方巧妙精干，值得吾辈学习。