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古代医家论治小儿久咳*

2018-01-19上海中医药大学附属龙华医院上海200032

中医文献杂志 2018年5期
关键词:小儿

上海中医药大学附属龙华医院(上海,200032)

姜永红

中医学文献中关于咳嗽的论述很多,对于慢性咳嗽,依据其临床表现,多认为应属“久咳”、“久嗽”、“顽咳”、“风咳”、“痉咳”等范畴。《素问·咳论》曰:“五脏之久咳,乃移于六腑。”又指出,“久咳不已,则三焦受之。”对于小儿久咳,历代医家论治的思路和角度也有诸多不同。钱乙提出:“治嗽大法:盛即下之,久即补之,更量虚实,以意增损。”制定了咳嗽的用药法则。喻嘉言曰∶“内伤之咳,治各不同。火甚壮水,金虚崇土,郁甚舒肝,气逆理肺,食积和中。”从不同脏腑进行了论治。《古今名医荟萃·咳嗽门》载:“大抵治表者药不宜静,静则流连不解,变生他病,故忌寒凉收敛,如《五脏生成》篇所谓‘肺欲辛’是也;治内者药不宜动,动则虚火不宁,燥痒愈甚,故忌辛香燥热,如《宣明五气》篇所谓‘辛走气,气病无多食辛’是也。”形象地描述了药物的动与静在不同情况下的运用宜忌。

培土生金

脾土为肺金之母脏,“虚则补其母”,故肺虚可补脾。对于咳嗽日久,咳声无力,痰稀易咯,气短懒言,乏力纳呆,动则汗出,舌淡苔薄白,脉细无力的患儿,需给予补肺益气,健脾化痰的方法。叶天士提出:“从来久病,后天脾胃为要。咳嗽久,非客症,治脾胃者,土旺以生金,不必穷究其嗽。”对于肺虚久咳,喜用建中汤。如“久嗽不已……病咳而气急,脉得虚数”,叶氏认为很多医生治疗咳嗽,投以散邪清热,极易损伤脾胃,导致肺脾虚寒,指出“久嗽背寒”,形瘦食减,治当甘温健脾,予黄芪建中汤。对于“久嗽痰多,午前为甚”者,则予异功散加减[1]。

然对肺热未清,脾虚已见之证, 先清肺热还是先补脾虚?钱乙提出先补脾虚,后泻肺热。如《肺热咳嗽变证案》:“东都张氏孙九岁,病肺热,他医以犀、珠、龙、麝、生牛黄治之,一月不愈。其证嗽喘闷乱,饮水不止,全不能食。”钱乙先以使君子丸、益黄散补脾,再予泻白散泻其肺热,遂痊愈。钱乙指出,肺热时医多投以寒凉,但“凉药久则寒不能食”,凉药损伤脾胃, 此其一,病久耗伤肺脾之气,“小儿虚不能食”,此其二。故该病“当补脾, 候饮食如故, 即泻肺经,病必愈矣”[2]。此脾胃损伤较重,不能耐受泻肺者,当先补脾胃后泻肺热。

对于久咳肺脾两虚不著者,万全选用人参五味子丸(人参、白术、白茯苓、炙甘草、桑白皮、地骨皮、熟地黄、当归、五味子、桔梗、枳壳、黄芪、陈皮、前胡、柴胡)。方以四君子合泻白化裁而成,四君子健脾益气,泻白泻肺清热,合用则补脾泻肺并举,同时再予景岳金水六君煎之熟地、当归,辛润养阴,补益气血。

养阴润肺

《小儿药证直诀·肺病虚实证治》谓:“久嗽者,肺亡津液,阿胶散补之。”指出小儿咳嗽日久,损伤肺阴,出现干咳少痰,痰黏难咯,或痰中带血丝,口干欲饮,声音嘶哑,手足心热,低热盗汗,舌红苔花剥,脉细数,治疗当以补肺养阴为主。阿胶散为钱氏自创方,又名补肺散,方中阿胶养阴补肺、润燥养血,马兜铃清肺降气,牛蒡子利腑滑痰,杏仁下气润燥,糯米、甘草补益脾胃,用于热伤肺阴,此方清补同施,使邪热去而肺自安。然马兜铃因其毒性,目前已不用于临床,而阿胶也因过于滋腻而少用。

叶天士对于燥伤肺胃阴分之“久咳”,以沙参麦冬汤加减治疗,目前为临床治疗儿童阴虚久咳多用。如医案“咽阻咳呛,两月来声音渐低,按脉右坚,是冷热伤肺”,用方选沙参麦冬汤去扁豆、花粉及甘草,加鸡子白、甜杏仁以加强润肺利咽、止咳化痰之功效。另案“久咳三年,痰多食少,身动必息鸣如喘,诊脉左搏数,右小数,自觉内火燔燎,乃五液内耗,阳少制伏,非实火也”,方用沙参麦冬汤去桑叶、玉竹、甘草,加茯神、川石斛。茯神益气健脾,宁心安神,既可斡旋中焦,调节气机以复肺气宣降,又可健运脾气以防阴药呆滞,适用于阴血耗伤、气机上逆之阴虚咳嗽。川石斛能“专滋肺胃之气液,气液充旺,肾水自生”,既有清润降气之功,又有培土生金之意。

对肺阴虚而痰涎壅盛者,先下痰还是先补肺?补肺则痰涎更盛,而下痰又恐肺阴更伤。钱乙“病嗽咯血案”中记载,段斋郎子“病嗽,身热,吐痰,数日而咯血”,钱氏先用褊银丸下痰,后以补肺散补脾散治之。或问,咯血肺虚,为何用下法?钱氏指出,肺虽咯血,实乃肺热,倘痰热不除,“久则虚痿”,且易生惊发搐,“故依法只宜先下痰,而后补脾肺,必涎止而吐愈”,这是辨识疾病轻重先后为治。脾虚肺热先补后下,阴虚痰盛先下后补,足见钱乙用药策略之精妙。

制肝实肺

钱乙在《小儿药证直诀·病嗽决死案》记录了“东都药铺杜氏,有子五岁,自十一月病嗽,至三月未止……时医以铁粉丸、半夏丸、褊银丸诸法下之”,患儿“面青而光,嗽而喘促哽气”,钱氏谓:“痰困十已八九,所以然者,面青而光,肝气旺也,春三月者肝之位也,肺衰之时也”,认为“为肝所胜,急予泻青丸, 泻后与阿胶散实肺”。此为制肝实肺之法,是制肝有余而实肺不足,可用于肝火犯肺,症见咳嗽面青,痰黄黏稠,症状可随情绪波动而增减,急躁易怒,舌红,苔薄黄,脉弦者。泻青丸原为清泻肝火之方剂,方中龙胆直泻肝火,大黄、栀子、竹叶引导肝经实火从二便下行;肝火炽盛每易耗伤阴血,故用当归、川芎养血;另配羌活、防风升散之品,以疏肝经郁火。今人用此方常去龙胆、大黄,而予疏肝柔肝之柴胡、白芍,药性更缓和,用于久咳而不胜苦寒直折之小儿。此类患儿或肝气内郁,或肝火炽盛,或冬令久咳至春不愈,土虚木旺,木盛侮金,临床运用泻肝补肺法常能收到较好的效果。

吴鞠通提出久咳痛引胁肋,乃肝络瘀滞,治当疏肝理气、活血通络。《吴鞠通医案·咳嗽门》“某,十三岁,五更空咳,木叩金鸣,本用柔药柔肝,兹两胁痛,中有怒郁瘀滞,法当活络”,予新绛、旋覆花、郁金、青皮、香附、归须、苏子、陈皮、姜半夏。方取《金匮要略》肝着汤之意,新绛疏通肝络、祛瘀通经,旋覆花降气消痰、行水止呕。《证类本草》曰:“旋覆花补中下气,消胸上痰结,唾如胶漆……利大肠,通血脉”。郁金、香附、青皮理肝气,归须活血,苏子降气化痰,半夏、陈皮祛湿化痰。

金水相生

《景岳全书》云:“内伤之嗽,必起于阴分……水涸金枯,肺苦于燥,肺燥则痒,痒则咳不能已也。”又指出“肺金之虚多由肾水之涸,正以子令母虚故也”,张景岳认为,治疗内伤久咳,应壮水滋阴。如咳嗽口渴、五心烦热、喉痛口疮、潮热便结,舌红少苔,脉细数,因其水亏火炎,火灼肺金,治当滋养肾阴以制其火,宜加减一阴煎(生地、熟地、白芍、麦冬、知母、地骨皮、炙甘草)。熟地壮肾补阴,生地养阴凉血,麦冬既泻肺中伏火,又益精强阴,白芍养血柔肝,知母、地骨皮清泻肾火,甘草和中。

对于肺肾亏虚,水泛为痰之久咳,景岳尚有一方金水六君煎,以贞元饮合二陈汤化裁而成[3]。方中熟地、当归滋肾阴而养血,二陈汤燥湿化痰。清代王孟英以熟地治疗“久患痰嗽碍卧”者,一饮而睡,曰:“脉细痰咸,阴虚水泛,非此不为功”,将脉细痰咸作为辨证依据。《医学衷中参西录》载:“痰饮病轻则治肺脾,重则治肾。以虚痰之本源于肾,肾气虚则闭藏失职,上见饮泛为痰,下呈不约为遗,故加熟地、当归使令肾气得充,厚其闭藏之力,则水湿运化,痰之本源清也。肺为水之上源,上源得清,金水相生,肾气振复,固摄有权则遗漏自止。”临床用于久咳遗溺者,也常获良效。

温化痰饮

仲景云:“病痰饮者,当以温药和之。”提出用温阳药物治疗痰饮病,代表性的方剂为小青龙汤。海派儿科的徐小圃、徐仲才先生推崇“扶阳抑阴”理论,徐小圃先生创制了六味小青龙汤治疗痰饮留伏所致的咳嗽,症见痰多清稀,色白有泡沫,舌淡苔白腻,脉弦滑者,在小青龙汤原方的基础上,去桂枝、白芍,以温肺化饮。尤其擅以干姜、细辛、五味子治疗小儿顽咳[4]。细辛、干姜均性辛,细辛入少阴经脉,外而解散表寒,内而温化痰饮;干姜能温中散寒,回阳通脉。细辛合干姜一表一里,一走一守,共奏温肺化饮之功。五味子取其酸温收敛,止咳平喘,又可制干姜、细辛温散之性,以防其耗散肺气。三药均入肺经,味或辛或酸,辛能发散,酸能收涩,三药相配,则一散一收,一开一合,相互制约,既不至发散太过,又防酸收太过而敛肺遏邪,从而使饮邪去而咳喘平。

祛瘀化痰

吴鞠通治疗呛咳难治,立论痰瘀,化裁苇茎;悬饮喘咳,通络逐饮,法宗十枣[5]。《吴鞠通医案·卷三·咳嗽》载:“文,四岁。幼孩呛咳,数十日不止,百药不效。用《千金》苇茎汤加苦葶苈子二帖而愈。”千金苇茎汤,见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治·附方》,有清肺化痰、活血排脓之功,用于热毒壅肺、痰瘀互结之肺痈,症见“咳有微热,烦满,胸中甲错”,“以苇茎之轻浮而甘寒者,解阳分之气热,桃仁泻血分之结热,薏苡下肺中之湿,瓜瓣清结热而吐其败浊”。全方有升有降,双解气血之热,化湿浊,散瘀结,组方严谨,配伍精当,药少力宏。对于久咳而见面色晦暗,胸中刺痛,或胸闷气短,痰中血丝,舌质紫黯,苔薄腻,脉弦或涩者,治当活血通络,祛瘀化痰。

酸涩镇咳

对于久咳不已,刺激性干咳频繁剧烈者,万全在《育婴家秘》中有一经验方,名提金散[6],由罂粟壳、乌梅、甘草、陈皮、薄荷叶组成,为蜜丸,卧时噙化一丸。该方具有较强的酸涩止咳之功,临床用于长期痉挛性咳嗽。罂粟壳和乌梅配伍用于久咳不止出自《宣明论》,名曰百劳散。罂粟壳酸收,主入肺经,具有较强的敛肺气止咳逆的作用;乌梅味酸而涩,其性收敛,入肺经能敛肺气,止咳嗽。万氏提示此为劫剂,宜选择时机应用,病初切不可用,且中病即止。其中,罂粟壳一药,朱丹溪认为“其治之功虽急,杀人如剑宜戒之”,儿科国医大师王烈指出罂粟壳功过相半,要扬长避短,发挥其治病如神的功效,并创制“壳梗汤”,治疗儿童咳嗽。然其在儿童的运用需慎之又慎,严格掌握适应症和药物配伍。

如今时代变迁,气候环境、小儿体质出现变化,有些古方用药过于峻猛,已渐渐被淘汰弃用,然前贤临证的思路,病机把握精准,遣方巧妙精干,值得吾辈学习。

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