多发性骨髓瘤的中医药治疗新进展

董其海，林志敏，陈沁园，邓德君，许敏，程纬民*

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

MM是一种起源浆细胞的血液系统恶性疾病，发病率约占恶性肿瘤的1%，占造血系统肿瘤的10%,本病常见于中老年人，部分患者早期可无明显症状。目前治疗MM的方法有造血干细胞移植、化疗、靶向治疗及CAR-T细胞治疗等。虽然MM的无病生存期(PFS)及总生存期(OS)较过去有所提高，但目前肿瘤耐药、复发及毒副作用仍是临床最突出的问题，因此导致治疗失败。中医药对MM的治疗已取得了一定的进展，本文主要围绕近年来对MM的认识、中医论治、中西医治疗及中药现代药理研究进行综述。

1 病因病机

古代中医无MM病名，根据本病临床症状及体征将之归属为中医学中“虚劳”和“腰痛”等证范畴。关于MM的病因病机，现代医家各有所见。魏克民[1]认为，应从内因及外因两方面考虑本病病因病机，外因为六淫邪毒侵袭肌肤，致机体正元亏虚，无法抵御外邪，内传致各脏腑，脾肾亏虚，痰浊内生，痰浊邪毒互结。内因为情志饮食所伤，机体脏腑亏虚，正不胜邪，阴阳失衡，邪毒与瘀血交结，致经脉气血不通，肾髓失养致骨骼疼痛。谢远明[2]认为，本病发生病机是由于肾虚血瘀，瘀则气机阻滞，致脏腑阴阳气血亏虚，而邪毒较盛，正气无法抵御邪毒侵袭，邪毒与瘀血阻滞筋脉，骨髓不充，髓虚骨痛发为本病，故正气亏虚被认为是发病的源头。沈一平[3]认为，本病的发生是由于机体正气亏虚引起，正气虚弱，感受邪毒，邪毒入侵导致虚实夹杂征象，并且机体虚弱发生在整个病程，久虚必瘀，瘀血阻络致骨骼刺痛难耐。温成平教授[4]认为，本病发生是由于患者先天身体条件虚弱，机体免疫功能相对薄弱，如感受外邪，邪毒与正气相搏，机体可表现为发热、瘀血、感染等迹象。如情志饮食内损，正气虚弱，邪毒亢奋，则表现为痰浊、瘀血内结，经脉不通，骨骼疼痛。程纬民教授[5-6]认为，本病的病因病机是由于先天禀赋不足，后天饮食调护失宜，导致机体亏虚，并且感受外邪，正气无以抗邪外出，则外邪与痰瘀互结，脉络不畅致全身骨骼疼痛。白玉盛[7]认为，本病病机缘由邪毒侵袭脏腑，导致脾肾亏虚，脏腑功能失和，导致痰浊内生及瘀毒内结等。倪海雯[8]认为，本病病因病机缘由先天禀赋虚弱，后天固摄不当，复感邪毒，导致脏腑气血虚损，痰瘀互结，脉络受阻，骨骼失荣，发为本病。

2 辨证论治

目前临床上各医家对本病的辨证论治尚未统一。杜悦欣等[9]认为，本病证型分为气血亏虚型及痰毒内阻等4型。治疗上分别给予八珍汤合八正散加减益气补血、健脾补肾；给予涤痰汤合膈下逐瘀汤加减健脾祛湿、滋补肝肾、化痰散结、祛瘀解毒。夏小军等[10]将本病分为肝肾阴虚型、热毒炽盛型及痰毒瘀阻等5型。治疗分别予骨痹滋补肝肾汤加减补益脾胃、滋肝补肾、养阴清热、活络止痛；骨痹清热败毒-汤清热败毒、疏肝补肾、凉血活血散瘀、舒筋通络止痛；骨痹涤痰化瘀汤加减疏肝健脾、化痰散瘀、解毒、通络止痛。

张振会[11]将本病分为虚实夹杂证、实证及虚证等三大类型分证论治。虚实夹杂之肾虚毒瘀型给予地黄饮子合活血效灵丹加减补肾益髓、凉血解毒、通脉止痛。实证之痰毒瘀阻型、气滞血瘀型分别给予清瘟败毒饮合涤痰汤加味健脾和胃、化痰活血、解毒通络；血府逐瘀汤加减疏肝解郁、行气活血、祛瘀解毒、通脉止痛。虚证之肝肾阴虚、脾肾阳虚及气血亏虚型分别予六味地黄丸合一贯煎加味健脾祛湿、滋阴补肾、养血柔肝止痛；右归丸合补气运脾汤加减健脾和胃、温肾散寒、益气止痛；气血并补荣筋汤益气补血、活血通脉、荣筋止痛。

沈一平[3]认为，本病分为瘀毒内结型及气阴两虚等3型。分别给予身痛逐瘀汤加减扶正祛邪、化瘀解毒、行气活血、通脉止痛；生脉散加减补益气血、滋肾养阴。王文暖等[12]认为，本病可分为邪毒内伏型及骨瘤扩散等4型。分别给予喜树消瘤汤扶正解毒、清热凉血、化瘀散结；四虫消瘤汤扶正祛邪、化痰散瘀，通络止痛。

倪海雯[8]等认为，本病辨证以虚实为要，虚症多见于肝脾肾，以肾虚为主，实则责之痰毒瘀血。治疗上应分阶段进行，化疗期患者辨证多属脾胃气虚、痰毒内蕴，治以益气扶正、健脾和胃、化痰醒脾为主，拟方予太子参、灵芝、炙黄芪、淮山药益气健脾扶正，缓解化疗引起药毒损伤，苏梗理气止痛，扁豆花、生薏苡仁祛湿、健脾、助运，缓解化疗引起的纳差，枸杞子滋补肝肾，浙贝母、绞股蓝化痰散结，紫丹参、当归、半夏活血化痰，穿山甲搜风活络，通经止痛。配合化疗可起到增加临床疗效，降低化疗不良反应的作用。化疗间期证属虚实夹杂，多属痰毒瘀阻证，拟方予狗舌草、冬凌草、白花蛇舌草、水红花子清热解毒，桃仁、红花、三七、活血化瘀通络止痛，麦冬、天门冬、鳖甲、养阴和胃，川牛膝通经活血止痛，全蝎化毒散结，西洋参、黄芪补气养阴，女贞子、炒杜仲、旱莲草滋阴补肾，白术健脾益气，全方健脾益肾、化痰解毒、祛瘀通络。

戴媺[13]认为，治疗本病应注重脾肾两虚，并且健脾补肾、益气填髓、扶正抗癌应为治疗的基本原则。患者脾失健运，宜予健脾化湿、益气和胃之类中药。肾气不足，复感邪毒内蕴，致痰毒瘀血阻滞，温肾健脾、祛湿化痰、祛瘀散结、活血通络。谢远明[2]认为，本病以肾虚血瘀证为主，治以益肾化瘀，方药选参芪地黄汤加减。亚格等[14]以益肾化痰逐瘀法治疗MM，研究结果表明益肾化痰逐瘀法治疗MM效果显著。胡致平[15]认为，本病实质为痰瘀互结，治宜先化痰逐瘀，后补肾固本。温成平[4]认为，本病分为肾亏髓虚，治宜扶正、益肾强骨，根据肾虚之阴阳偏属，治以温肾阳滋肾阴；瘀毒阻滞宜逐瘀泌浊，清热解毒。

3 中西医结合治疗MM

赖春凤[16]以脾肾亏虚、毒瘀互结证的MM患者进行研究，研究结果表明，毒结清口服液联合标准VAD化疗方案治疗MM，可有效的增加临床治疗疗效；使血β2-MG及乳酸脱氢酶降低，使血钙及C反应蛋白水平下降，改善贫血及肾功能损害;同时还可以起到减毒增效的作用。徐荣香等[17]采用VAD方案联合中药益气补肾解毒活血方治疗MM。研究结果表明，在化疗方案的基础上加入中药益气补肾解毒活血方，较单用VAD方案可以有效地改善贫血、增加缓解率、降低血β2-MG及M蛋白、抑制肿瘤细胞增殖，降低毒副作用的发生。梁彩霞[18]等以标准VAD化疗方案治疗MM，在此基础上加入扶正培元方，采用标准VAD方案做对照。研究结果表明，扶正培元方联合VAD方案治疗MM，较对照组可以明显改善肾功能及贫血，抑制恶性浆细胞增殖，降低血钙、M蛋白水平及化疗不良反应发生率。魏占杰[19]等以补肾养骨汤联合化疗方案治疗MM，对照组采用常规VAD方案，实验组在治疗组的基础加用补肾养骨汤。研究结果表明,补肾养骨汤联合VAD方案治疗MM总体反应率较常规VAD方案高，同时实验组还能有效降低血清IL-6和血管内皮因子水平及不良反应率。马婷[20]等在常规VAD化疗方案治疗MM的基础上给予益肾活血方加减进行临床观察，对照组采用VAD方案。研究结果表明，常规VAD方案治疗MM基础上联合益肾活血方加减，较常规化疗可以有效的降低M蛋白、抑制浆细胞增殖，改善贫血，提高总体反应率，改善患者临床症状。

唐婷婷等[21]以VP方案治疗难治性MM，在本方案基础上联合桃红四物汤加减，对照组采用标准VP方案。研究结果表明,桃红四物汤加减联合标准VP方案治疗难治性MM具有显著协同增效作用，可减少化疗不良反应。倪海雯[22]等在常规CPT化疗方案治疗MM的基础上加入补肾解毒化瘀方进行临床观察,对照组以常规方案化疗。研究结果表明，CPT化疗方案治疗MM联合补肾解毒化瘀方可以有效减轻患者骨痛、改善患者生存质量、提高总体反应率及增强自身抵抗力，降低血管内皮因子及白介素6。张广社[23]等先以中医进行辨证，再予中药联合硼替佐米治疗初诊或复发难治性MM。研究结果表明，经中医辨证后，给予中药联合硼替佐米治疗MM，较单用硼替佐米可起到减毒增效的作用。

4 中药单味药及复方现代药理研究

李敬东等[24]对黄连素的研究结果表明，黄连素可以抑制MM细胞的活性，诱导MM细胞凋亡。郭军等[25]以氧化苦参碱对MM-U266细胞的研究结果表明，氧化苦参碱可诱导MM-U266细胞凋亡。李宏良等[26]以华蟾素对MM RPMI-8226细胞株的研究结果表明，华蟾素在体外具有以时间和剂量依赖性方式抑制MM细胞增殖，进一步研究发现，肿瘤细胞抑制增殖及诱导凋亡与肿瘤细胞分泌白介素6及血管内皮因子降低有关。欧瑞明[27-29]等以青蒿琥酯分别加入耐来那度胺、耐地塞米松及耐硼替佐米MM细胞株。研究结果表明，青蒿琥酯具有逆转来那度胺、硼替佐米及地塞米松耐药的作用。方梓青[30]等以MM细胞株加入不同浓度的补肾养骨汤进行研究，结果表明随着补肾养骨汤浓度增加，MM细胞株诱导凋亡增加。

5 小结

当前，随着中国人口老年化的到来，MM的发病率逐年上升。从中医理论中寻找病因、病机，开展辨证论治，采用中医药治疗MM不仅经济，不受年龄限制，不易耐药且毒副作用小。

综上所述，虽然现代各医家对MM的病因病机认识及辨证论治的方法尚未统一，然而对MM的病因病机多从“肾虚”“毒瘀”认识仍是较多医家的共同观点。在辨证论治方面以气血亏虚、肾虚血瘀、痰毒互结、脾肾两虚等证型进行论治是现代医家的主要经验，针对不同医家以“肾虚”“毒瘀”进行辨证论治的复方在临床上也分别取得了一定的疗效。中西医结合治疗主要为标准的VAD方案，联合以脾肾亏虚、毒瘀互结、肾虚髓虚等证型进行辨证论治的复方的治疗。以“肾虚”“毒瘀”的病因病机进行辨证论治的复方联合西医化疗也起到了协同增效，提高生活质量，减少并发症，改善预后的作用。现代药理学研究表明,具有解毒、抗癌、补肾等单味中药及复方具有抗MM增殖及逆转肿瘤的耐药作用。所以针对近年来各医家以“肾虚”“毒瘀”进行辨证论治取得了一定疗效经验复方，应在临床上进行大样本的临床观察，对临床疗效确切的复方应开展多中心的循证医学研究，积极探索其治疗作用机制，将会为中医治疗MM的研究提供更确切的支撑。