CEUS及剪切波弹性成像诊断周围型胆管细胞癌研究进展

卢春雨，唐少珊

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

周围型胆管细胞癌(intrahepatic cholangioearcinoma, ICC)指起源于肝内小胆管或末梢胆管上皮的恶性肿瘤，是肝脏第2高发的原发恶性肿瘤，占肝原发恶性肿瘤的5%～30%[1]。ICC临床表现缺乏特异性，早期难以发现，且恶性程度高，发展迅速，术前诊断尤为重要。本文对CEUS及剪切波弹性成像(shear wave elastography, SWE)技术在诊断ICC方面的应用进展进行综述。

1 ICC的流行病学及发病机制

ICC起源于Ⅱ级以上肝内胆管到赫令氏管的胆管上皮，好发于50～70岁老年人，男性略多于女性，其中95%为腺癌[2]。目前ICC的发病率逐年上升，但病因尚不明确，有学者[3]认为肝内胆管结石(特别是病程≥10年)为其最常见病因，可能因肝内胆管结石可导致慢性胆管炎，使胆汁中产生致癌物质，刺激胆管上皮发生癌变，最终发展为胆管癌。此外，原发性硬化性胆管炎、寄生虫感染、肝炎病毒感染及接触化学致癌物等均与ICC的发病有一定关系。

2 ICC的常规超声表现

二维超声模式下，ICC以低回声多见，病灶内回声不均匀，可见条索样高回声，后方伴声衰减。较特异的表现为病灶周边肝被膜受肿瘤内纤维组织牵拉回缩，产生“脐凹”现象，可与其他外凸性生长的恶性肿瘤相鉴别[4]。同时，肿瘤周围胆管扩张是ICC常见的继发表现。此外，ICC患者可伴肝内胆管结石及肝门部淋巴结肿大。ICC肿瘤内部血供较少，多为短线状或点状血流信号，频谱多普勒多为动脉或静脉样血流，但血流阻力指数较高，一般>0.6[5]。早期ICC周边可检测到动静脉血流，但ICC晚期大部分病灶周边的门静脉血流显示纤细，甚至显示不清[6]。以上表现缺乏特异性，仅通过常规超声很难诊断ICC。

3 ICC的CEUS表现

2012年欧洲超声医学和生物学联合会(European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology， EFSUMB)及中国医师协会超声医师分会更新的指南中指出，ICC的CEUS动脉相典型增强模式为周边环状增强，中心部呈低增强，门静脉相为低增强，延迟相表现为无增强，其他增强模式还包括动脉相均匀高增强、不均匀增强或无增强，门静脉相及延迟相无增强[7-8]。

3.1 ICC的造影模式 ICC的CEUS多表现为“快进快出”模式。其典型的CEUS增强模式主要分为两类，一类为病灶周边环状增强，病灶内部可表现为“条索样”或“树枝样”高增强，达峰值后内部呈不均匀增强；一类为病灶整体高增强，内部呈均匀或不均匀增强[9]。

3.2 ICC的时间强度曲线 ICC病灶内造影剂增强强度较低，呈“少进快退”表现，其灌注特点与病理基础相对应[6]。毛枫等[10]分析70例ICC，其平均始增时间为(14.50±3.82)s，平均达峰时间为(24.52±4.72)s，平均消退时间为(33.46±9.79)s。Li等[11]观察33例ICC，其平均始增时间为(12.63±4.71)s，平均达峰时间为(20.24±5.66)s，平均消退时间为(47.93±26.45)s。Liu等[12]报道273例ICC的平均始增时间为13.9 s，消退时间为27.5 s。Kong等[13]的结果表明，35例ICC的平均始增时间为(16.3±5.4)s，平均达峰时间为(25.5±8.2)s，平均消退时间为(56.7±20.7)s。ICC动脉相始增时间多为20 s左右，达峰时间多在动脉相晚期或门静脉相早期，消退时间较早，多在60 s之前，且消退较彻底。

3.3 影响ICC CEUS表现的因素 ICC的CEUS动脉相表现多样，除与肿瘤的病理基础对应外，还可能与肿瘤大小、肝脏背景(肝炎、肝硬化)、肿瘤数目和纤维间质及坏死程度等有关[14-16]。

3.3.1 肿瘤大小 不同大小肿瘤与增强模式差异有统计学意义，最大径<3 cm的ICC，CEUS动脉相以均匀高增强更常见，其内癌细胞较多，滋养血管丰富，且内部无坏死灶，造影剂分布较均匀；最大径>3 cm时，动脉相以不均匀高增强及周边环状增强多见[17]，内部因血供减少出现不同程度的凝固性坏死及纤维组织交织，有活性的肿瘤细胞多分布于病灶周边，造影剂灌注增强部分多位于肿瘤周边，表现出病灶周边环状增强[18]。

3.3.2 肝脏背景 正常肝脏背景下ICC患者的CEUS增强模式与伴肝炎、肝硬化的患者不同。与正常肝脏背景下ICC患者相比，伴肝炎、肝硬化的ICC患者病灶以不均匀高增强多见，而正常肝脏背景下病灶多表现为周边环状增强[9]。此外，相同大小伴肝炎、肝硬化的病灶较正常肝脏背景下的病灶动脉相表现出更高的增强[9]。

3.4 CEUS诊断ICC的应用价值 2011年美国肝病研究学会及2012年EFSUMB公布的新版指南中，CEUS因不能鉴别肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)与ICC而不再作为诊断肝硬化背景下肝脏局灶性病变的影像学方法[19]。

Chen等[20]研究显示，CEUS诊断ICC的准确率为80.0%，而增强CT的准确率为67.5%，其他学者[10,21-22]的研究结果也肯定了CEUS对ICC的诊断价值。Li等[11]以病灶动脉相增强，门静脉早期消退和门静脉晚期明显消退作为诊断ICC的依据，CEUS诊断ICC的敏感度78.8%，特异度88.0%，阳性预测值81.3%，阴性预测值86.3%，准确率84.3%；而以病灶动脉期逐渐增强、门静脉期及延迟期持续增强作为诊断ICC的标准，增强CT诊断ICC的敏感度64.5%，特异度81.3%，阳性预测值69.0%，阴性预测值78.0%，准确率74.7%。杨伯文等[23]的研究结果表明，以动脉相或门静脉相早期造影剂开始消退作为诊断ICC的标准，准确率89.41%，敏感度82.35%，特异度91.18%，阳性预测值70.00%，阴性预测值95.38%。

4 ICC的SWE表现

超声弹性成像近年来发展迅速，实时SWE作为目前最先进的弹性成像技术之一，可在二维超声的基础上进行肝脏实时弹性成像，并可避开管壁结构测量组织弹性值，获得组织的绝对硬度数值，在测量中不受腹腔积液及气体的影响，并实时彩色编码显示弹性结果，应用前景广泛[24-25]。SWE测量的杨氏模量数值越大，提示组织越硬；数值越小，提示组织越软[26]。

研究[27]发现ICC较硬且内部弹性不均匀，与其内部纤维成分丰富且分布不均有关；此外，恶性病灶的弹性值大于良性病灶，可用于ICC与其他良性病灶(如肝脓肿、肝局灶性结节增生及血管瘤等)相鉴别[28]。Tian等[29]研究结果表明，SWE技术测量肝内病灶的最大弹性值中，ICC为(96.21±35.40)kPa。Guibal等[27]提出ICC病灶平均杨氏模量值为(56.9±25.6)kPa。Gerber等[24]认为ICC病灶弹性值范围为28.3～110.5 kPa，中位数为70.7 kPa。田文硕等[28]以平均弹性值为24.82 kPa诊断恶性病灶，敏感度93.81%，特异度85.00%，其中ICC的硬度为(57.86±15.45)kPa。Park等[30]发现ICC病灶弹性值为47.22 kPa，病灶与周围肝实质平均弹性值之比为6.87。Ronot等[31]的研究显示，ICC病灶弹性值为(34.1±7.3)kPa，病灶与周围肝实质平均弹性值之比为5.9±1.2。

5 CEUS及SWE鉴别ICC与HCC

ICC主要需与HCC相鉴别，特别是肝炎、肝硬化背景下，最大径<3 cm的ICC与HCC鉴别困难。

5.1 CEUS CEUS模式下，动脉相ICC可与HCC表现出相近的增强模式，ICC特征表现为周边环状增强或整体高增强，HCC为病灶内均匀或不均匀增强；但ICC多于门静脉相早期造影剂开始减退，晚期明显减退，而HCC门静脉相消退较慢，门静脉相晚期仅表现为轻度或中等程度减退[11,23]。

CEUS时间强度曲线显示ICC病灶外周及中心造影剂增强程度均弱于HCC，但造影剂消退的时间早于HCC，且消退更彻底。袁孟霞[9]的研究结果显示，ICC和HCC的时间强度曲线均有“快进快出”的特点，两者开始增强及峰值强度出现时间相近，但ICC病灶的造影剂峰值强度及达峰值后肿瘤组织与周围肝组织造影剂强度之比均低于HCC，ICC门静脉相造影剂减退时间早于HCC，差异有统计学意义，有助于鉴别。

5.2 实时SWE 肿瘤最大径<3 cm的ICC CEUS增强与减退模式与HCC相近，但ICC较硬且内部弹性不均匀，与HCC表现出的弹性值不同，可用于鉴别两者。Guibal等[27]研究结果显示，ICC的杨氏模量值为(56.9±25.6)kPa，HCC为(14.86±10)kPa，差异有统计学意义。以杨氏模量值27.5 kPa作为ICC与HCC的鉴别诊断阈值，敏感度92.3%，特异度85.7%，阳性预测值75%，阴性预测值96%[29]。采用SWE分析ICC和HCC的杨氏模量值各研究均表现出不同结果。田文硕等[28]提出ICC的平均杨氏模量值为(57.86±15.45)kPa，HCC为(38.63±11.75)kPa；Gerber等[24]报道，ICC的中位杨氏模量值为70.7 kPa，HCC为44.8 kPa；杨会[32]则认为ICC的平均杨氏模量值为(75.15±20.19)kPa，而HCC为(45.78±17.43)kPa，均有待大样本、多中心研究结果验证。

综上所述，ICC常规超声表现缺乏特异性，CEUS多为“快进快退”的增强模式，典型表现为动脉相周边呈环状高增强或整体高增强，门静脉相病灶内减退为低增强；实时SWE中ICC表现出不均匀且高于HCC的杨氏模量值；结合CEUS和SWE技术有助于鉴别ICC与HCC。