眩晕的中西医整合治疗要点

胡克信

本文中提到的“眩晕”-是指广义的眩晕：包括运动错觉的“眩晕” (vertigo)、空间定向障碍的“头晕” (dizziness)、接近失去知觉的“昏厥前期”(presyncope)、有失去知觉的“昏厥”(syncope)和静(或/及)动态不稳定的“失衡”(imbalance)等。

为什么要指广义的眩晕，主要原因如下:①同一种疾病，可能出现或合并不同眩晕的感觉。如许多内耳疾病，初期出现运动错觉的眩晕 (vertigo)，后续则可能表现以头晕(dizziness)为主。许多中枢性疾病，除了步态失衡(imbalance)，也可能同时出现vertigo或dizziness。所以单用狭义的眩晕症状，常常无法诊断疾病。②同一种症状，可能是不同疾病引起。如vertigo不是内耳疾病的专利，中枢性疾病也会出现；dizziness更是许多疾病共同会出现的症状。所以用传统方式，以vertigo或dizziness去鉴别诊断，并没有很大意义。③眩晕的成因复杂，表现的方式与程度虽然有所不同，但彼此间常常有关连性。

西医分科专精，中医思维全面，中西医二者整合，不仅可以获得比单一种治疗更好的疗效，而且能够治疗广义的眩晕。然而中、西医学基本上是二种不同思维逻辑架构的医学，整合并不容易。以个人经验而言，我认为眩晕的中西医整合治疗应掌握几个要点：1.详尽问诊。2.必要检查。3.病证兼顾。4.权量治疗。兹分述如下：

1 详尽问诊

中西医的问诊内容或许不同，但却都能提供很多西医辨病与中医辨证的信息，问诊内容越详尽越好，西医的问诊包括：

a过去的疾病史。b眩晕发作的方式。如是瞬间发作还是逐渐加重?c眩晕持续的时间。如小于一分钟、数分钟、数小时或数天?d眩晕前出现的症状。如头痛、耳鸣或没有任何症状等。e眩晕时伴随的症状。如耳鸣、耳闷、恶心、呕吐或视物模糊等。f诱发眩晕出现的因素。如失眠、生气或下雨等。g眩晕时促发的因素。如转头、睁眼或噪音等。h眩晕的型态。如旋转(是自身或周遭的景物旋转？是右旋还是左旋？)、像地震、像喝醉酒等。i失衡的形态。如是偏左、偏右、偏前、偏后？行走才会失衡还是坐着就会失衡？j眩晕较常发作的时间。如半夜、清晨、下午或月事来时等。k眩晕时帮助缓解的因素。如开眼、睁眼或休息等。

中医问诊则遵循传统原则。除问病史外，如问寒热、问二便、问睡眠、妇女加问月经与带下等以上是基本的问诊，其中最重要的几项，如眩晕持续的时间、诱发及促发眩晕的因素，更务必要询问清楚。因为问诊虽然是一项费时烦琐的工作，但是通过详尽的问诊，对于分辨西医的病因与病位、中医的虚实寒热等证型，医师心中应已能有七、八成把握。

2 必要检查

国医大师干祖望教授说过：“中医的四诊让人感到不足，已势所必然，毫不奇怪。所以今天我们必须增添查诊，使之成为五诊”。简单的说，检查是利用现代医学的知识与仪器，弥补传统中医诊断的不足。因此，检查虽是比较属于西医的范畴，但在中西整合治疗中也是不可或缺的。

然而眩晕失衡的原因复杂，除了外周(peripheral)或中枢(central)前庭的病灶，其他如眼睛、心脏、内分泌、情绪等的问题都可能引起，因此，相关的检查实在不胜枚举。如何去芜存菁，只选择必要的检查，则考验医师的智慧与功力。

身为耳鼻喉科医师，眩晕的常规检查，除了生命体征之外，还有我们熟知的床边检查，如耳部检查、眼部视觉及眼震检查、步态试验、位置变换试验等，这些确属必要的检查，后续的检查则视问诊及上述检查结果而定，有需要则再继续检查下去，没必要就可以停止。这样分层检查的目的除了帮助确认病灶位置，并希望能及早检查出危害生命的病灶，如中风、脑瘤、心脏病等。值得注意的是，现今的医疗环境似乎检查愈来愈浮滥，建议一些具有侵入性、放射性、容易让病患不舒服及价格高昂的检查，若没必要，不需要常规去做。

3 病证兼顾

经过问诊与检诊两步骤后，就可以进行西医的辨病。辨病主要是辨别病因，例如是内耳淋巴水肿或是椎-基底动脉供血不足引起?是颅脑外伤或是情绪性(心因性)引起?其次是辨病灶的位置，例如是在脑干的前庭神经核?在内耳的某半规管?或在小脑?等。

中医则除了问诊，再加上望、闻、切诊，就能进行辨证。一般而言，眩晕与中医肝、脾、肾三脏的阴阳气血失衡较有关系，病因病机则不外乎虚、痰、风、火、瘀等。

眩晕的中西医整合治疗则必须病证兼顾。病证兼顾的意思是西医辨病与中医辨证同等重要，二者都要去做，不可偏废。只是如前所述，中、西医学基本上是二种不同思维逻辑架构的医学，虽然诊断的方式确实存在很大差异，但各自的方式却都已很成熟。因此，不管先辨病或是先辨证，应该用各自的方式完成而不应互相影响牵制。

举例而言，有一病患经西医的检查后，诊断为梅尼埃病，此疾病的致病机转，西医目前认为是内耳淋巴水肿，依此推论，此病机应与中医痰湿的关系较为密切。但若经过中医的诊察后，认为此病患并无痰湿，而是其他的问题，则在诊断时就应依中医的思维确立其证型。给予病患中医治疗时，仍应遵照所辨之证来施治，千万不要拘泥于西医的病机，治疗才能到位。亦即西医必要的检诊在于确立辨病，但不可以病推证，仍需依中医思维确立证型。进入治疗时才病证互参，斟酌衡量其权重，以达整合之功。

4 权量治疗

西医病名及中医证型确立后，就可以开始治疗。中西医整合治疗最主要的目的有二:①是增进单一治疗的疗效；②是减少单一治疗的副作用。这样的治疗，虽不必在乎先辨病或先辨证，但是因为西医诊断的疾病常有标准化的治疗方式或指引(guidline)，且常有治疗预后及副作用的报告。因此，可考虑先依此为参考，进而决定治疗的方式。

至于治疗的内容，则根据病、证的不同，西医与中医的治疗权重与时机也会有所不同。西医的诊断，常常需要依赖检查，有时检查不出，诊断很难确立，则治疗会遇到瓶颈；但是中医用辨证论治的方式，所有的病患都可辨出证型。因此，理论上所有的眩晕都可以有中医治疗参与，并可遵循衷中参西的形式，只是如上所述，各自有权重的高低。

有些西医确诊的疾病，确实有很好的治疗方法。例如良性阵发性眩晕，耳石复位术可以拥有疗效佳、耗时短又节省医疗资源的优点，尤其是后半规管的耳石脱落，复位成功率可达9成以上，则此病应以西医的治疗方法为主，中医则站在辅助的角色治疗，避免容易复发。

有些为数不少的眩晕病患，西医治疗成效不彰或迁延日久，且符合中医“因虚致眩”的病因，则以中医治疗为主，西医为辅，才能获致最佳疗效。姑作七言诗一首:

虚证眩晕中医主 针药灸按敷推处

时援西医齐功毕 病去疾瘳苦全无

中西整合治疗还可以减少单一治疗的副作用。举例而言，西药的前庭抑制剂有时会出现昏睡、口干；末梢循环促进剂有时会出现潮红、心悸甚至反而导致头更晕眩，这时可用中医针药等方法取代这些药物或降低其副作用，这是整合治疗的另一个目的。

此外，不管是病、证都有可能传变或兼夹：例如部分前庭神经炎最后可能发展出良性阵发性眩晕、后下大脑动脉的阻塞可能只出现中枢性眩晕，而前下大脑动脉的阻塞却可能同时出现中枢与外周性眩晕；中医瘀证可能传变为虚证、眩晕的病患也可能虚瘀兼夹或痰火兼夹……所以在治疗时需时时留意、分辨清楚，才能权量治疗。

中西医虽各自有其诊治眩晕的理论与方法，但无论何种单一医学，其疗效皆不及中西医整合的疗效。惟中、西医学各有其特色与优点，整合治疗需把握几项要点：若能建立在详细问诊的基础上，善用必要的检查从而病证兼顾，在合宜的中西治疗权量下，灵活整合二者的优势，则既可补足单一疗法的不足也可降低单一疗法的副作用，如此将可帮助更多的眩晕病患。