叶天士《临证指南医案》辨治目痛经验探析

祁玉麟 陈念芝 叶河江

叶天士为清代著名温病学家,《临证指南医案》[1]一书体现了其治病辨证细致,论法精当,用药精简。不仅比较全面地展现了叶天士在温病时证、各科杂病方面的诊疗经验,而且对中医温病学、内妇外儿产科学等临床医学的发展产生了较大的影响。《临证指南医案·卷八·目》共收医案二十三则,其中出现目痛一症近十则,案中用药简约,每一诊大多为6～8味药。叶氏治疗目痛不局限于历代眼科医家的辨证论治,而是在其基础上有自己的思路与发展。现代眼科门诊中以目痛为主诉就诊的患者日益增多,故笔者就叶氏辨治目痛的特色做一探析,为眼科临床诊治借鉴运用。

1 目痛的病因病机

目痛即眼目疼痛,是患眼病时的一种常见眼部症状。引起目痛的原因有很多,不外乎外感与内伤两大类,叶天士因其病因病机的不同而辨证论治之法也各异。对于目痛的病因病机,一方面,他认为六淫邪气皆可导致目珠疼痛。外感六淫中,风为百病之长,易袭阳位,且易兼合他邪。《审视瑶函》[2]云：“目为窍至高,火性向上,最易从窍出”。故外感六淫中,眼最易受风、火、燥三邪侵袭,导致目窍脉络阻滞,气血运行不畅,所以《素问·举痛论》[3]道：“通则不痛,痛则不通”。临床多表现为目珠干涩疼痛、灼热刺痛或兼有全身外感温热病的症候。另一方面,叶天士指出“凡五脏精华,皆聚于目,失藏失聚,内乏生真,不独一脏之损”,认为内伤目痛与气血、心肝肾密切相关。脏腑精血亏损,精气耗伤,目窍失于濡养,则可见目珠疼痛、视物昏暗。

2 卫气营血辨证以治外感目痛

外感目痛在中医眼科临床中以天行赤眼、暴风客热、抱轮红赤、聚星障等眼病多见,多表现为患眼红肿疼痛,畏光流泪,兼见全身热象。其致病因素、表现症状、发展趋势多以与外感温热病相似。叶天士在治疗上虽然处方用药不同,但辨证思想相似,故多采用卫气营血辨证,多以祛风解表、润燥、清热除湿为主要治法。

邪犯卫表之目珠疼痛,如某案“失血后,复受燥热,左目疼痛”,叶氏用菊花、桑叶解表邪热,赤茯苓、生甘草、绿豆皮益阴清热解毒,邪去则痛止。又如鲍氏一案“秋风化燥,上焦受邪,目赤珠痛”,用桑皮、连翘、青菊叶、薄荷辛凉解表祛卫分燥热之邪,又佐以夏枯草、栀子、黄芩等泻火明目,旨在防外热内传气分。当邪热位于气分,如汪案“目痛偏左,翳膜红丝,诊脉左弦涩”,又如“脉左弦,左目赤痛,泪多”一案,叶氏认为“由肝胆气热所致”,选用桑叶、夏枯草、决明子、丹皮、谷精草等清肝泻火之品,以祛除气分之热,使邪从气分而解。对于热入营血之目痛,叶氏多选用羚羊角、生地、丹皮、赤芍等清热凉血之品,又配以夏枯草、栀子、草决明等泻火明目,达到气营两治的效果。

邪去则正安,气血运行通畅则疼痛即止。叶氏的卫气营血辨证不仅是外感目痛的辨证论治的方法之一,还可反映其发展的不同阶段以区别病情的轻重,处方用药则更为精准恰当。

3 理气血兼调肝肾疗内伤目痛

内伤目痛多因劳逸过度、七情内伤、饮食失调,导致脏腑亏损,气血内耗,升降失司,目系失于濡养。大多发病较缓,多表现为目系疼痛,甚者痛连头额,自觉症状可见视物昏蒙、视力下降等视觉改变。《审视瑶函·内外二障论》[2]云：“眼乃五脏六腑之精华上注于目而为明”。叶天士认为内伤目痛,无论外障、内障皆与气血、心肝肾关系密切。

血随气行而上,目得精血之濡养则能视万物、察秋毫。心主血脉,诸脉皆属于目,故《素问·举痛论》[3]曰：“脉泣则血虚,血虚则痛”。若血络空虚,邪气内袭,上犯于目,脉络阻滞则出现两目昏暗,视物模糊,目珠夜痛尤剧。案如：“王岖,高年目暗已久,血络空虚,气热乘其空隙,攻触脉络,液尽而痛,当夜而甚”。叶氏认为此因热气由阴而上,多选用以羚羊角、连翘心、夏枯草、青菊叶、丹皮凉肝泄热逐邪,以桂枝、当归养血通络补虚。

血藏于肝,随肝气生发上行滋养目珠经络。肝为刚脏,体阴而用阳,当气血亏虚,肝阴内亏,木火上炎,厥阴上越,病及目窍,如某案：“脉涩细,左目痛,泪热翳膜”。叶氏指出当滋阴潜阳,其处方用药中以入血分的药为主。选用制首乌、枸杞、胡麻滋阴养血,桑叶、菊花清肝明目,石决明平肝潜阳,望月砂散热退翳。

肾蕴藏精气,肝主藏血,而眼位至高,脉络细微,若精血亏虚,气血运行艰涩,目失所养,可见目珠疼痛,视物昏花,兼见腰膝酸软疼痛,头晕耳鸣等症状。如治疗肝肾虚案,某三六：“目痛无光”。叶天士以制首乌、生地黄、枸杞、胡麻滋补肝肾之阴血,刺蒺藜、柏子仁、望月砂明目退翳,谷精草、桑叶、黄菊花清肝明目。又如某三六案：“脉涩,眦痛、右目当风泪多。当治肝肾”。 叶氏选用制首乌、当归补养肝血,以枸杞子、桑椹子、沙苑子滋补肾阴,佐以获神宁心定志。

不难看出,叶氏用药多在理气养血之中兼存补肝肾之意。以生地、熟地、制首乌、枸杞子等填补肝肾精血,气血充盈才能不断滋养目珠脉络。或配以夏枯草、桑叶、菊花清泻肝中邪热,以免热邪煎灼阴血,耗伤精气；或配以当归、桂枝养血活血通络；或配以山药、茯苓、神曲等健脾和胃,以防他药滋腻碍中,使气血生化有源。

4 结语

《灵枢· 邪气藏腑病行》[4]篇中说“十二经脉,三百六十五络,其气血皆上于面而走空窍,其精气上走于目而为睛”,虽然五脏六腑之精华皆上注于目,但“目者,肝之外候也”,表明目为外界与肝脏相通的窍道,故肝中气血对目珠功能影响最大。其次,十二经络都直接或间接的与眼发生着联系,密布于眼周将脏腑气血源源不断的输送至目珠,其中足厥阴肝经与眼有着直接的联系,无一不表明肝与目系有着最密切的关系。

肝主疏泄,调畅气机,推动全身气血津液的运行,因目为肝窍,肝气通于目,故肝气的调达直接影响目珠的功能。肝气调和,则气机通畅,升降有序,将气血津液上输目系。肝藏血,精血充盈,目得血而能视,从而维持眼的视觉功能。故无论是外感或内伤,叶氏处方用药均从肝处着手,清热解毒中不忘清肝,凉血之余不忘泄肝中邪热,滋阴补血药物中多选用入肝经、养肝血之药。

综上所述,叶天士虽非眼科专科医者,但其辨治目病,因人因时因证立法,用药精而不杂,徐灵胎评其处方用药：“清淡和平,无苦寒温补等弊”,随辨证不同而灵活配伍。