从肝辨证论治耳鸣

肖玲辉 扈晓宇 高娜

耳鸣是指无外界声源刺激,而耳内主观上有声音感觉为主要特征的病证[1],可发生于单侧或双侧。耳鸣是一种病因复杂的临床常见病,可单独出现,亦可伴见他病,通常伴有烦躁、失眠、注意力不集中,严重者可影响患者的生活或工作,降低患者生活质量,人群中耳鸣发生率为13%～18%[2]。笔者从多年的临床实践中认识到耳鸣的发生发展和肝关系密切,正如《类证治裁》云：“肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动,主升,或由身心过动,或由情志郁勃……以至目昏耳鸣”,耳鸣多责之于肝。而临床观察亦发现耳鸣在各种原因引起的病毒性肝炎、肝炎后肝硬化、脂肪肝、自身免疫性肝炎等慢性肝病患者中发生率较高,耳的功能正常与否与肝关系密切。笔者在临床中从肝论治耳鸣,辨病与辨证相结合,取得较好疗效。现将临床中从肝辨证论治耳鸣的心得体会介绍如下：

1 从肝论治耳鸣的理论探讨

1.1 肝主疏泄,调畅耳窍气机

《素问·脏气法时论》云：“气逆则头痛、耳聋不聪”,《素问·六元正纪大论篇》又云：“木郁之发……甚则耳鸣旋转”。肝者,将军之官,主升发疏泄,调节全身气机的运行,若气机调畅,疏泄适度,气血和调,则清阳得升,清窍得养。若肝的疏泄功能失调,肝失条达,或情志抑郁,肝气不舒,气机郁结,或暴怒伤肝,气郁化火,升发太过,则气机逆乱,随经络上扰清窍入耳,清窍壅塞,则可致耳鸣、耳聋。同时若肝郁化火,郁火日久,易灼伤阴液,致耳失濡养,则进一步加重耳鸣、耳聋。

1.2 肝主藏血,耳受血而能听

《素问·脏气法时论》云：“肝病者……虚则目无所见,耳无所闻”。肝藏血,通过肝的疏泄功能保持血液通畅运行,其藏血的功能保障各脏腑器官功能的正常发挥,肝能够调节入耳的血量,耳受血而能听。只有肝藏血的功能正常,血液才能正常输布,肝血充足才能上荣濡养清窍,则听觉正常。耳主听觉的功能需要肝血的濡养和肝气条达,若肝血亏虚,耳受血不足,耳窍失养,则出现听觉失聪,耳鸣眩晕等症。

1.3 胆经循耳,肝借胆脉通于耳

《灵枢·经脉篇》云：“胆足少阳之脉,……其支者,从耳后入耳中,出走耳前至目锐眦后”。足少阳胆经循耳,肝胆互为表里,足厥阴肝经上巅顶借胆经亦通于耳。《素问·脏气法时论》又云：“厥阴与少阳气逆,则头痛,耳聋不聪”,在临床上,肝胆气逆常易循经上逆累及耳窍。《素问·热论》云：“伤寒……少阳受之……其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋”,肝胆气机不畅或感受外邪,可通过胆经上扰于耳致耳鸣、耳聋。在临床耳病实证中,肝胆功能失调是最常见、最重要的致病因素之一,故有“耳病实则肝胆”、“肝胆为实证耳病之源”之说[3]。

1.4 肾开窍于耳,主髓藏精,肝肾同源,精血互生

《素问·阴阳应象大论》云：“肾主耳……在窍为耳”,《证治准绳·杂病·耳》云：“气通乎耳……肾气充足,则耳闻而聪”。肾有主宰耳的生理发育及生理活动的作用。肾输送五脏精气,肾精充足,上濡耳窍,则听觉敏捷。肝与肾密切相关,肝藏血,肾藏精,肝肾同源,精血互生,肝血须依赖肾精的滋养生化,肾精又须肝血化精不断地补充。如果肝血不足,则肾精生化无源,髓海空虚,耳窍失养,则发耳鸣。若肝阳上亢,消烁阴精,亦会出现肾精损耗,髓海亏空,导致耳鸣。

2 耳鸣从肝论治的中医辨证要点

《医学准绳六要·治法汇》云：“耳鸣、耳聋,需分新旧虚实”,明赵献可《医贯》亦提出：“耳鸣以手按之而不鸣或少减者,虚也；手按之而愈鸣者,实也”。笔者根据患者的耳鸣特点及全身症状,结合舌脉,将耳鸣分为实证和虚证,可较好的总结概括出耳鸣的病程发展特点,并体现了中医辨证论治的思想。

2.1 实证耳鸣

实证耳鸣多为肝火、外邪、瘀血等所致,实邪蒙蔽清窍,耳窍功能失常而致耳鸣。根据病因不同可分为肝火上炎、肝气郁结和肝胆湿热三个证型。

2.1.1肝火上炎,耳窍失和

此证多因患者素体阳盛、郁怒伤肝、肝火上亢,或感受热邪,火性炎上,导致阳热亢于上,肝火循经上炎,上扰清窍,耳窍失和而致耳鸣。《类证治裁·卷六》云：“有肝胆火升,常闻蝉鸣者”,《杂病源流犀烛·卷二十三》又云：“肝胆火盛,耳内蝉鸣,渐至耳聋”。此证型耳鸣多于恼怒后加重,或如闻风雷声,或如闻潮声,多兼有耳胀耳痛、流脓,同时多伴有头胀痛、面红耳赤、眩晕、口苦咽干、心烦、夜寐不安、烦躁不宁、小便黄、大便干结、舌红苔黄、脉弦数有力等。治疗以平肝伐木、清肝泻火为法,可予龙胆泻肝汤加减。方用龙胆草15g、栀子15g、黄芩15g、泽泻15g、车前子15g、柴胡15g、生地15g、当归15g、白芍15g。在临床运用中,需针对肝为风木之脏,主疏泄、喜条达、体阴而用阳的生理病理特点,结合患者肝火产生的原因加减配伍用药。因肝郁化火者宜在清肝泻火基础上配伍疏肝解郁、辛散调畅气机之品,并在清肝火的同时配伍养阴柔肝之品以免伤肝阴。

2.1.2肝气郁结,瘀阻耳窍

肝主疏泄,调节全身气机的运行。若肝失条达,气机郁滞,气郁血滞,脉络之血则不能上荣清窍而出现耳鸣。《景岳全书·卷二十七·耳病源流》云：“耳聋者,总气闭不通耳”。此证型耳鸣可随情绪而变化,平素多见情志不宁、耳部胀闷不适,临床表现多伴有胸胁或少腹胀痛、走窜不定、情志抑郁、善太息、头痛或眩晕,口干口苦、夜寐欠佳、舌质暗红或有瘀点,脉弦细涩等。治疗以疏肝理气、化瘀通窍为法,可予柴胡疏肝散加减。方用柴胡15g、陈皮15g、川芎15g、香附15g、枳壳15g、芍药15g、丹皮15g、甘草3g。在临床运用中,因此类耳鸣患者常伴有情绪不宁、夜寐不佳的症状,可配伍解郁宁神之品,如郁金、合欢皮、远志等。

2.1.3肝胆湿热,蕴结耳窍

患者感受湿热之邪或长期过食肥甘厚味生湿助热,湿热蕴结于肝胆,肝的疏泄功能失常,肝气失于条达,肝胆湿热循经上行,上逆于耳窍而发病,出现耳鸣耳聋。此证型耳鸣可兼见耳痛,甚者可见耳内流脓,临床表现多伴有胁肋胀痛、灼热、口苦泛恶、纳差、腹胀、小便短赤或黄,大黄干结或粘滞,舌红苔黄腻,脉弦数或弦滑。治法以清热利湿、清肝利胆为主。此证宜根据湿热孰轻孰重分别论治。若口干口苦明显、大便干结、舌红苔黄而干者为热重于湿,可予龙胆泻肝汤加减。方用龙胆草15g、栀子15g、黄芩15g、泽泻15g、车前子15g、柴胡15g、生地15g、当归15g。若口渴不饮,大便粘滞,苔黄腻者为湿重于热,可与茵陈五苓散加减。方用茯苓15g、泽泻15g、猪苓15g、白术15g、栀子15g。

2.2 虚证耳鸣

虚证耳鸣是由于脏腑虚损,清窍失于濡养或肾精耗损,水不涵木,肝阳上亢,上扰清窍所致,临床主要见于肝血不足及阴虚阳亢两证。

2.2.1肝血不足、耳窍失养

肝主藏血,有调节全身血量的作用,肝气条达,肝藏血的功能正常,气血运行通畅,血液才能正常输布,上荣于耳窍,使其发挥正常功能,若肝血不足,血液不能上荣,则清窍失养而致耳鸣。此证型耳鸣多鸣声低微,或如蝉鸣,多于疲劳后加重。临床表现多伴有面色少华、眩晕乏力、两目干涩、胁肋隐痛、失眠多梦、爪甲不荣、舌质淡、苔薄白、脉弦细弱等。治法以柔肝养血,活血通窍为主。可予四物汤加减,方用当归15g、川芎15g、熟地15g、白芍15g、桑椹15g、女贞子15g、黄精15g、鸡血藤15g。

2.2.2阴虚阳亢、上扰清窍

叶天士云：“肝血肾液内枯,阳扰风旋乘窍”。或久病体虚、或思虑过度、或房事不节等致肾精耗损,髓海

空虚,耳窍失于濡养,则致耳鸣。同时,由于肾精不足,不能滋养肝木,出现肝阴不足,阴虚则阳偏亢,肝阳上亢,上扰清窍,出现耳鸣。此证耳鸣以肝肾不足,髓海空虚为主,其耳鸣如蝉叫,多伴眩晕、腰膝酸软、口燥咽干、虚烦、夜寐多梦或失眠,舌红苔少,脉弦细数等,治宜补益肝肾,平肝熄风。可予天麻钩藤饮加减,方用天麻15g、钩藤15g、石决明15g、杜仲15g、牛膝15g、桑寄生15g、山萸肉15g、桑椹15g、栀子15g、黄芩10g、茯神15g、夜交藤15g。

3 典型病例

王某,男,51岁,2015年2月26日初诊。主诉：持续两侧耳鸣1月。既往20年慢性乙型肝炎病史,平素急躁易怒,就诊前2天曾与人发生争执。现两耳嗡嗡作响、右胁胀痛、口苦、心烦、夜寐不安、小便黄、大便干结、舌质红、苔黄、脉弦数。四诊合参,本病当属祖国医学耳鸣范畴,证属肝火上炎,耳窍失和证。治以清肝泻火、理气通窍为法,予龙胆泻肝汤加减。方用龙胆草15g、栀子15g、黄芩15g、泽泻15g、车前子15g、柴胡15g、生地15g、当归15g、白芍15、香附15g、延胡索15g、石菖蒲15g,每日1剂,水煎服,7剂。2015年3月9日二诊,患者述两耳仍有耳鸣,但耳鸣症状较前减轻,口苦、心烦症状基本消失,右胁胀痛、夜寐不安症状缓解,小便黄、大便可、舌质红、苔黄、脉弦数。效不更方,仍以清肝泻火、理气通窍为法,上方减栀子,加合欢皮15g,每日1剂,7剂。2015年3月18日三诊,患者述耳鸣症状较前明显减,偶有口苦及右胁胀痛,夜寐欠佳,小便黄,大便调,舌质稍红,苔薄黄,脉弦。治则不变,上方去龙胆草,加酸枣仁15g,石斛15g,每日1剂,7剂,2015年3月26日四诊,患者耳鸣症状消失,未诉其他不适,另予上方5剂巩固疗效。3月后随访未复发。

按语：本例患者平素急躁易怒,两耳嗡嗡作响,且临床症状右胁胀痛、口苦、心烦、夜寐不安、小便黄、大便干结,结合舌脉,为实证,辨证为肝火上炎,耳窍失和证。患者因肝火上犯,蒙蔽清窍而致耳鸣。方用龙胆泻肝汤为主方随症加减以清肝泻火、理气通窍,配伍生地、当归、白芍养血滋阴之品,泻火而不伤阴,辨证及选方准确,服药一月后,患者症状基本消失,未再复发。

4 结语

现代医学认为,耳鸣、耳聋、听力下降是由于耳内微循环障碍、缺血、缺氧所致,或颅内占位性病变等[4]。中医古籍称耳鸣为“聊啾”、“颅鸣”、“苦鸣”、“蝉鸣”等。耳鸣是整体反应于耳的症状,所以应辨证论治,从整体出发,方能取得较好疗效。肝与耳关系密切,笔者根据中医理论,结合耳鸣的病因病机,通过从肝着手辨证论治耳鸣取得较好疗效。临床实践中,耳鸣的治疗需分虚实,实证以清肝泻火、疏肝解郁、清热利湿、活血通窍为主,虚证则以柔肝养血为主,辨病与辨证论治相结合,辨证用药,以达到调整阴阳,恢复机体平衡的目地。在临床运用中,又需根据患者基础疾病、兼症的不同及病情变化,灵活加减用药,辨病与辨证相结合,达到标本兼治,通窍开闭的目的,体现了中医理论特色,获得较好疗效。