浅谈山茱萸在《傅青主女科》中的应用

宓梦媛，张建伟

(1.山东中医药大学，山东 济南 250014； 2.山东中医药大学附属医院中西医结合生殖与遗传中心，山东 济南 250011)

《神农本草经》载山茱萸：“味酸、平，主心下邪气，寒热，温中，逐寒湿痹，去三虫。”《中药大辞典》谓之“补肝肾，涩精气，固虚脱”。具有补益肝肾、涩精缩尿、敛汗止崩的功效。《傅青主女科》(以下称《女科》)含经带胎产诸证78证，用山茱萸18证，占23%[1]，可见傅氏对山茱萸应用广泛，总结如下。

1 《女科》山茱萸之配伍特点

1.1 配伍补血药，益肾柔肝

1.1.1 补血填精治崩漏

《女科》用山茱萸治崩漏的有固气汤、引精止血汤、清海丸。血崩，不应急于固涩升提，当先审症求因，首要原则即为“澄源”。傅氏在运用山茱萸治疗崩漏时，均与熟地黄相伍，针对各种不同原因的血崩分别伍以固气补血、益气滋精、养阴凉血等药物。山茱萸味甘酸性温，质润，善补益肝肾；熟地黄味甘性微温、质腻滋润，善补血养阴、填精益髓。二药相须为用，滋阴补肾功效倍增。如《女科·少妇血崩篇》之固气汤，重用人参补益元气；白术健脾益气；当归补血养血；熟地黄、山茱萸养阴填精，精血同源，气血互根互生，精足则血旺，血旺以化气，迅速补养已失之血，固摄将脱之血。

1.1.2 补肾柔肝以调经

肾藏先天之精，受后天水谷精微滋养，精能生血，血能化精，精血同源而互相滋生，成为月经的物质基础；且肾气盛衰，主宰着天癸的至与竭，而天癸主宰月经的潮与止。“妇女以血为本”，血足方能灌溉冲任化为精血，而肝藏血、调节血量。故治疗月经病时应当注重肝肾同治。《本草正》云山茱萸“固阴补精，调经收血”，且山茱萸既能补阴又能补阳，为平补肝肾之良品。傅氏在《女科·调经篇》中对山茱萸的应用独具匠心，寓补于疏、于利、于清等法之中。在运用山茱萸调经时，《女科》诸方多配伍当归、白芍。当归、白芍均可入肝经，功效补血养肝，山茱萸补肾生精，精血互生，乙癸同源，共奏补肾填精、养血柔肝之效。如《女科·行经后少腹疼痛》之调肝汤，方用山茱萸补益肝肾精血，当归、白芍补肝血调肝气，阿胶、山药滋肾精而养冲任；巴戟天温补肾阳。痛经主要是气血运行不畅所致。经水为血所化,血随气行,气血充沛,气顺血和,则经行通畅,自无疼痛之患[2]。

1.2 配伍补阳药，通阳补火

《女科·胸满不思食不孕》中，肾中水气不足，则胃之气不能升腾；肾中火气不足，则脾之气不能运化，脾胃失于运化，人乏水谷精微滋养而致不孕，方用升提汤治之。方中熟地黄养肾填精，山茱萸、枸杞，酸甘化阴，补益精液，补肾中之水；巴戟天益肾助阳，补肾中之火。黄芪、人参、白术健脾益气，突出了傅氏注重脾肾双补的思想，并佐柴胡，升举其陷。肾中水火足则胃气升腾，胸满得舒，饮食水谷得进，精微输注，胞宫得暖，受孕可期。

1.3 配伍补气药，固肾健脾

1.3.1 补肾健脾以养胎

妊娠与冲任关系最为密切，冲为血海隶属于脾胃，脾胃为后天之本，脾胃强健，精血充足则能养胎；任主胞胎属肾气所司，肾为元气之本，胞胎之所系。脾肾得固，则胞有所养，胎有所载。因此，安胎之法，当以补肾健脾为主，多配伍白术、山药等品。山茱萸填补肾中精液；白术、山药善益气健脾，二药配伍，山茱萸补肾中水火使肾气足而上蒸，使胃体得润、脾阳得温，再伍补脾胃而益中气，共奏健脾益肾之功。《女科·妊娠篇》中用山茱萸伍以白术、山药安胎的有安奠二天汤、援土固胎汤。傅氏认为脾肾亏则带脉急，胞胎所以有下坠之状，故小腹作疼、胎动不安，当“补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血”，方用安奠二天汤。方中人参、白术、山药、扁豆、炙甘草健脾益气，滋化源升举胎元，熟地黄、枸杞、山茱萸养血益精补益先天，杜仲固肾安胎，精血充足，胞胎得养。

1.3.2 涩精固脱治产后

妇人产后，因生产而气血骤耗，有“产后百节空虚”之说。治宜结合其“多虚多瘀”的特点，或以补血为主，或以补气为先，或通其瘀，或攻其邪，或攻补兼施，或扶正祛邪。张锡纯言“山茱萸味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”。傅氏治产后病方11首，应用山茱萸者5首，包括救脱活母汤、温肾止呕汤、救败求生汤、转气汤、两收汤，均与人参配伍应用。山茱萸味酸而性温，补养肝肾精血之外尤具固涩之力；人参味甘、微苦，能大补元气，益肾助阳，为拯危救脱要药。二药配伍，一血一气，“血为气之母，气为血之帅”，血足能化气，气足能生血，共奏补血益气、涩精固脱之效。妇人产后气喘，乃气血亏虚，方用救脱活母汤大补气血，方中用人参续接元阳，山茱萸补肝肾之精而涩精固脱，熟地黄、枸杞大补肝肾之精，当归、阿胶补血止血，麦冬补益肺气，肉桂补命门之火，荆芥以引血归经。全方大补气血，涩精固脱，补益肺气以助升提，温补命门强火气之根。

2 《女科》山茱萸之炮制特点

2.1 蒸制以补肾固精

我国现存最早医学文献《五十二病方》中就有中药陈藿“蒸而取其汁”的记载。唐代以后,医药论著中的蒸法炮制操作工艺日臻完善,已有蒸制品的质量标准[3]。传统炮制理论认为，山茱萸蒸制后，补益肝肾、固精缩尿之功增强，且可降低其酸性,滋补作用更强[4]。《女科》中用山茱萸者18证，均用蒸法炮制，与熟地黄同用者16证，取其滋阴补肾固精之功，以安其他脏腑。或补肾而柔肝，如《女科·身瘦不孕》之养精种玉汤，重用熟地黄补肾壮水；当归、白芍柔养肝血；佐蒸制山茱萸五钱，温而不燥、补而不峻、阴中阳药[5]，能补肝肾、益精血，精血充沛，肝肾得养，冲任调和，则摄精成孕可期。或交通心肾，如顺经两安汤治疗心肾不交引起的经前大便下血，方用蒸制山茱萸二钱补益肝肾、熟地黄填精益髓，肝为肾之子、心之母，使心肾之气相济，胞胎稳固，则大肠之血不妄行。或温胃止呕，“夫胃为肾之关，胃之气寒，则胃气不能行于肾之中；肾之气寒，则肾气亦不能行于胃之内”，以温肾止呕汤治产后恶心呕吐，方用蒸制山茱萸五钱，配伍熟地黄使肾气升腾，则胃寒自解。或润肺安胎，如《女科·妊娠口干咽痛》之润燥安胎汤，方用蒸制山茱萸五钱补肝肾、填精髓；熟地黄滋肾壮水；麦冬滋补肺津，金润则能生水，肾水足则胎安。

2.2 净制以涩精固脱

净制即洗净，除去杂质、果梗和果核。南北朝《雷公炮炙论》首先提出了山茱萸“去核，缓火熬”的炮制方法，提出“使山茱萸须去内核……核能滑精[6]”。吴振杨等认为带核山茱萸入药，反致患者病情加重[7]。段天璇称山茱萸如不去核，必然会影响成药的质量[8]。去核后的山茱萸尤可涩精气、固虚脱，适用于妇人精血亏虚所致的妊娠病、产后病等疾病。如《女科·大便干结小产》用加减四物汤，方中熟地黄、当归益精血，白芍养阴和营，山茱萸二钱、蒸、去核，可涩精固脱、补养冲任，山药补脾益肾兼养任脉，佐山栀子、丹皮清胞中之火。又如《女科·产后气喘》用救脱活母汤，方中熟地黄、枸杞填补肝肾之精，山茱萸五钱、蒸、去核，涩肾中之精气、固将脱之气血，肉桂温补命门，人参大补元气，荆芥引血归经。

3 山茱萸之用量

3.1 大量(一两以上)益肾涩精固脱

中医有用药“不传之秘，在于药量”之说，药量轻重的变化对方剂疗效发挥极为重要。综观傅山山茱萸用量，山茱萸补益之中偏于固涩之力时用量宜大，如《女科》血海太热血崩篇中的清海丸，血海热盛，迫血妄行，则脾失统摄，肝失固藏，重用山茱萸十两以柔肝藏血、固经止血；《女科》妊娠吐泻腹疼篇，饮食不节，脾胃失和，腹痛吐泻，致胎动欲堕，治以援土固胎汤，方中重用山茱萸一两以固摄肾气，稳固胎元。分析傅氏对山茱萸用量不同可知，山茱萸在方中“固涩”功用越大，量越大。

3.2 小量(五钱以下)补肾柔肝养血

山茱萸用于补肝肾之精时，药量多为二钱至五钱，为临床常用量。傅氏运用其补益之功，亦可起到调养冲任、育阴养阳之效。如《女科》少妇血崩篇中的固气汤，方用山茱萸二钱，配伍熟地黄、当归等味，共奏补血、益气、填精、固冲任之效；《女科》产后四肢浮肿篇之转气汤，补气补血药中用山茱萸三钱，鼓舞气血增长，阴阳互根互用，促使阴生阳长，阴阳调和则病症自除。傅氏运用山茱萸以滋养肝肾而填精血，用量不宜过重以防腻滞不行。

4 小结

傅氏通过精妙的配伍、不同炮制方法、不同剂量的使用，丰富了山茱萸的临床应用。在妇女月经期、妊娠期、产褥期等各个重要时期，重视肝脾肾辨证，善滋补肝肾、益精固脱、调养气血冲任，寓祛邪于扶正之中。傅氏注重山茱萸不同炮制的应用，山茱萸蒸制后，补益肝肾、固精缩尿之功增强；净制以涩精固脱功效显著。傅氏山茱萸用量悬殊，大量应用时，可发挥其固摄之功；小剂量应用时，配伍补气血药加强其补益之效。傅氏对山茱萸的临床应用颇具特点，组方严谨、匠心独运，为后世医家运用山茱萸提供了临床经验。

[1] 黄绳武.傅青主女科评注[M].武汉：湖北科学技术出版社，1985：297-399.

[2] 曾方琴.中药治疗痛经61例临床观察[J].中医药学报，2000,28(3):32.

[3] 周锡龙.中药历代蒸法炮制沿革研究[J].基层中药杂志，1992，6(2)：12-15.

[4] 呼海涛.山茱萸炮制历史沿革及临床应用研究[J].河南中医学院学报，2007,22(12)：54.

[5] 姜萍，傅萍.傅萍运用养精种玉汤治疗试管婴儿术前后临床经验[J].浙江中医杂志，2009,44(3):170.

[6] 顿宝生，王盛.雷公炮炙论通解[M].西安：三泰出版社，2001:295.

[7] 吴振杨.山茱萸肉与核在临床上不能混用[J].中药通报，1998,13(4)：51.

[8] 段天璇.山茱萸炮制前后没食子酸溶出及煎出量比较[J].中国中药杂志，1992,24(4)：213.