浅析“湿热”在胰岛素抵抗发生发展中的作用

田苗，马伯艳，刘春红，高恩宇，张福利

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)是指各种原因导致肝脏、肌肉、脂肪等组织摄取和利用葡萄糖的能力下降，虽然这些组织暴露在胰岛素刺激作用下，但胰岛素受体敏感性降低，机体代偿性提升胰岛素水平来维持葡萄糖摄取和利用的生理过程。近年来胰岛素抵抗是绝大多数学者所共同关注的研究热点，在代谢综合征、2型糖尿病、糖耐量低减、肥胖及多囊卵巢综合征等疾病的病理生理过程中，胰岛素抵抗扮演着重要角色[1]。“湿热”一词最早记载于《素问·生气通天论》，“湿热不攘，大筋短……弛长为痿”，描述了湿热走窜经络之弊。温病学对“湿热”的研究十分重视，吴又可、叶天士、薛生白和吴鞠通等温病大家认为温病湿热证是临床中极为常见之证，同时在胰岛素抵抗参与发病机制的疾病之中，湿热致病、湿热证和湿热体质的相关研究报道居多，因此从“湿热”角度出发，分析其在胰岛素抵抗发生发展过程中的作用，对胰岛素抵抗相关疾病的辨证施治具有指导意义。

1 “湿热”的本质

“湿热”一词最早出现于《黄帝内经》，认为是六淫邪气中的 “湿邪”与“热邪”的统称，《症因脉治》中记载：“或湿热行令……湿气久留，郁而成热……”，又是病邪传变的过程。“湿热”一词的本质可以从湿热证和湿热体质两个方面进行理解。

1.1 湿热体质

体质是众多疾病发生的背景，由先天遗传与后天养成为基础，影响着疾病进展的各个阶段[2]。现代人生活条件优越，平素饮食不节，过食肥甘厚腻，运动量下降，多为湿热体质，并兼有阴伤、络伤等原因。湿热体质已经成为临床中较为常见的体质状态，该体质人群对代谢性疾病具有患病倾向[3-4]，因此未病先防的思想应融入到湿热体质人群的调摄之中，“分消走泄”法是治疗湿热体质的基本大法，同时调节气机，清热凉血、养阴通络，对湿热体质人群易患疾病的预防显得极其重要。湿热体质以湿热内蕴为主要特征，临床表现为满面油光，易患痤疮，身重倦乏，口苦咽干，易于烦躁，小便短赤，大便粘腻不畅，舌质红，苔黄腻。临床中常应用黄芩、黄连、滑石、茵陈等药味[5]。《本草正义》记载：“黄芩苦寒，亦通治湿热之品……通治一切湿热，性质与黄连相近”，黄连燥湿之力强于黄芩，黄芩清热之力强于黄连，二者为伍，湿热并除，可见黄连、黄芩二者可谓湿热体质人群调体之要药。

1.2 湿热证

湿热证有广义和狭义之分，广义湿热证是湿与热互相结合的病邪引发的病证，疾病的发生发展过程中均具有湿热的特点，并不具有温病的典型传变规律；狭义的湿热证是温病学中的一种，是湿热类温病中最常见的证型。

温病湿热证随着温病学的研究进展经历了萌芽、发展、成熟三个时期，直至清代末期，湿热证研究的理论体系才日趋完善。湿热证素有病程绵延，难以治愈的特点，在现代慢性病中亦多有体现，如代谢综合征、2型糖尿病、多囊卵巢综合征、肥胖等。在这些病理过程中，湿热证的形成以湿邪作祟为主，热邪熏蒸为辅，多伴有素体脾虚失运，脾胃气机升降失司，体内湿邪无以布散，湿邪停滞郁而化热，导致湿热两邪焦灼不解，弥漫三焦及经络，导致周身气机失调，产生多种湿热之证。湿热之证日久，必生痰饮，湿热夹痰导致疾病迁延难愈。

湿热证根据湿与热的轻重可分为湿重热轻证、热重湿轻证、湿热并重证；根据湿热所犯之处的不同可分为上焦湿热证(湿热伤及肺络)、中焦湿热证(湿热伤及脾胃、肝胆、肠络)、下焦湿热证(湿热伤及膀胱)；根据湿热的传变和转归的不同可分为湿热化燥证、湿从寒化证等。温病的湿热证涉及现代医学中的多种疾病，包括多系统、组织、器官的相关疾病，研究发现，湿热证多体现在炎症因子的改变及免疫功能的异常[6]，亦有报道与氧化损伤、能量代谢、内毒素、血脂代谢等密切相关[7]。

2 “湿热”与IR在2型糖尿病中的关系

中医学的消渴病与2型糖尿病的临床表现相似，临床中消渴病的诊治思想常应用于2型糖尿病的治疗。消渴病在《内经》中被称为脾瘅、消瘅。“瘅”乃湿热也[8]，可见“湿热”对消渴病的发生具有重要影响。湿热之邪，灼伤阴津，正津不布，以致消渴[9]。《素问·奇病论》中记载：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”可见湿热体质是消渴病的常见体质类型。

胰岛素抵抗是2型糖尿病的基本病理生理现象，在无法逆转胰岛β细胞功能损伤的情况下，IR越来越受到广泛学者的关注。其中湿热内蕴型糖尿病患者IR情况最严重， 此证型患者血液运行及组织间物质精微交换异常，影响胰岛素在组织间的传输、交换，影响胰岛素受体发挥作用，从而加重胰岛素抵抗。湿热内阻证患者空腹血糖、空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素水平高于其他证型，胰岛素敏感指数明显下降[10]。具有湿热体质的人群应警惕糖尿病的发生，尤其是出现胰岛素抵抗的湿热体质人群，应注意糖耐量情况。脏象学说称脾脏包含现代医学的脾和胰腺，胰腺的功能与“脾主运化”相一致，因此胰岛素抵抗与“脾脏”密切相关[11]，同时湿热证的临床表现又多与脾运失司相关，“湿热困脾”可谓是胰岛素抵抗的重要病机。因此糖尿病当从脾论治，并以清利湿热。

3 “湿热”与IR在多囊卵巢综合征中的关系

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是多发于中青年女性的多种因素相关的生殖内分泌紊乱性疾病，主要表现为不孕、多毛、月经紊乱、肥胖等，其发病机制十分复杂，IR是内分泌方面的主要发病机制。卵巢存在胰岛素受体，血液成分中含有大量的胰岛素时，将促进卵泡膜分泌雄激素，引起高雄激素血症。另外，胰岛素能促进黄体生成素水平升高，亦会引起雄激素升高。中医学对PCOS的认识可归属为“闭经”“月经后期”“不孕”等范畴。有学者认为，多囊卵巢综合征是内、外因相互作用导致，内因即肝、脾、肾三脏失司导致冲任、天癸、胞宫、肾脏之间生克关系紊乱，外因以湿热湿邪侵袭为主。PCOS的关键病机是湿热弥漫三焦，同样清热利湿是治疗PCOS的基本大法，三焦并治，湿热得清[12]。

湿热体质和PCOS的关系与2型糖尿病之间类似，肥胖是二者的“媒介”。湿热体质是容易发生肥胖的主要偏颇体质类型[13]，而肥胖是产生IR的重要因素，同时IR又是糖脂代谢和肥胖型PCOS的病理基础[14]。湿热、IR、肥胖三者之间可能存在复杂的关系，有待进一步探讨。

4 病案举隅

曲某某，女，65岁，身高162 cm，体重70 kg，2016年5月15日首诊，头晕，胃胀，纳差，小便不畅，大便秘结，睡眠欠佳，舌红苔薄白腻而满布，脉弦数。既往糖尿病病史30余年，高血压病史20余年，脑梗死病史2年，近日未服药物治疗，测量左臂血压158/80 mmHg，右臂血压155/75 mmHg，测定空腹血糖示11.8 mmol/L，空腹胰岛素15 mIU/L，胰岛素抵抗指数7.87，存在胰岛素抵抗。证属三焦湿热，治以分消走泄。处方：陈皮10 g，制半夏10 g，茯神20 g，炙甘草10 g，枳实10 g，生白术20 g，竹茹10 g，黄芩10 g，桑叶10 g，天花粉20 g，牡丹皮15 g，白芍40 g，生地黄30 g，麦冬25 g，川牛膝15 g，枸杞子40 g，天麻15 g，桑寄生15 g，炒苍术10 g，炒山楂25 g，生牡蛎40 g，生姜15 g，7付。2016年5月22日二诊，服药5付半，便秘改善，血压下降，白腻苔范围减小，脉弦数，首诊原方14付。2016年6月6日三诊，诸症减轻，效果良好，血糖下降，自测空腹血糖9.5 mmol/L，空腹胰岛素11 mIU/L，胰岛素抵抗指数4.64。首诊处方基础上加珍珠母40 g，14付。2016年6月19日四诊，睡眠良好，眼中现“白光”，首诊处方减桑叶，加蝉蜕10 g，7付，巩固治疗，未再复诊。

按语：本病中患者糖尿病病史多年，存在胰岛素抵抗情况，“湿热”与胰岛素抵抗具有密切联系，改善胰岛素抵抗可在辨证的基础上从湿热入手，小便不畅，大便秘结是湿重于热的表现，治湿热应当三焦同治，兼顾宣上、畅中、导下，使湿热清除有道，分道而消。应用辛开苦降之品宣利气机、疏畅三焦，驱邪外出，以清除三焦湿热，即分消走泄法。温胆汤当属此法代表方剂，方中半夏、陈皮、枳实、茯苓、甘草健脾化气，化痰祛湿，加之竹茹的清热之力，全方共凑分消走泄、清化湿热之功；本案加入黄芩可加大清热祛湿的功效，炒山楂为健胃之品，牡蛎与珍珠母为安神之药；湿热消减，故二诊便溏改善，续服14付，诸症好转，胰岛素抵抗指数随之下降，胰岛素抵抗情况减轻，达到气机畅达、三焦通泄的目的。

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