张星平补肾安志法治疗老年不寐

孙洁,梁政亭,王健,张星平*

(1.新疆乌鲁木齐市中医医院,新疆 乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学,新疆 乌鲁木齐 830011)

张星平教授是全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医药高等学校教学名师，享受国务院特贴专家，从事医疗、教学、科研三十余载，学验俱丰。中医不寐的病名早见于《难经·四十六难》中“卧而不寐”[1]；《内经》称不寐为“夜不瞑”[2]、“目不瞑”[2]、“不得眠”[2]、“不得卧”[2]。病机归纳有：《灵枢·寒热》之:“阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦。阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目。”[2]《灵枢·大惑论》:“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。[2]”——卫气夜不入阴，阳跷脉盛则不寐。而《医效秘传·不得眠》：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也……。[3]”——阴虚于内，阳盛于外，阳不入阴则不寐。病性有虚有实，且虚多实少；再如《景岳全书·杂症谟·不寐》云:“一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。[4]”——以虚实作为辨证纲领。

从古至今，中医不寐病的证候多变、证型繁杂、辨析困难，临床上难以精准掌握，从而影响疗效。张星平教授熟谙经典、精研医理，基于三十余年临床经验，根据不寐患者临床表现之特征与五脏的关系，将其分属五脏，提出“中医不寐五神分型诊断法”。临证中以五脏为纲，将其归纳为：心不藏神型以入寐唯艰(入睡困难)为主症；肝不藏魂型以梦扰纷纭(入睡梦多)为主症；脾不藏意型以思虑纷纭(睡前思绪繁扰)为主症；肺不藏魄型以轻浅易寤( 闻声则醒)为主症；肾不藏志型以夜寐早寤( 早醒为主) 为主症[5]。

《难经·四十六难》:“老人血气衰、肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。[1]”张教授据此指出：“老年不寐多以肾虚为主，肾为五脏藏精之本，舍志；肾虚不寐或因先天不足、或因房劳、久病、熬夜等后天失养以致肾精元阳虚损，肾志失养，肾志不安于舍，则令人早寤”，故临床多见或夜寐早寤，或稍寐即醒、且醒后无法入眠，而出现“昼日不能精，夜不得寐也”；张氏通过临床统计进一步验证了“肾不藏志组依据夜寐早寤单一主症确立肾不藏志之病位与中医四诊确立病位的吻合度很高”[6]。我科老年患者诸多，多以“夜寐早寤”为主症，运用张氏“补肾安志方”加减进行临床验证，疗效颇佳。现附典型医案辨析如下。

1 阴中求阳安肾志，以治肾阳衰惫之不寐

1.1 医案一

患者陈某，女，61岁，回族，2015年11月初诊。主诉：睡眠障碍5年。主症:夜寐不安，以早醒为主。兼见:患者神志清，面色少华，神疲乏力，少语懒言，形寒肢冷，腰腿疼痛，小便清长，大便不实，舌淡，苔白，脉沉。既往无特殊病史。患者年逾七七，任脉虚，太冲脉少，天癸竭，肾精亏虚，阴虚不能涵阳，阳不入阴，故夜寐早寤。中医诊断:不寐(肾阳虚，肾志不安于舍)；治以补肾温阳、益精安志为法，方选补肾安志方加减，药用：熟地黄15 g,山茱萸15 g,枸杞子12 g,山药20 g,菟丝子10 g,胡桃肉10 g,五味子6 g,牛膝10 g,炙远志10 g,肉苁蓉20 g；(7剂，日1剂，早晚餐后半h温服)。二诊:每日睡眠时间延长1 h，患者仍感形寒肢冷明显，舌淡，苔薄白，脉沉；故原方加鹿角胶10 g温补肾阳，仙灵脾10 g,仙茅10 g补肾精而壮肾阳。(14剂，日1剂，早晚餐后0.5 h温服)。三诊:睡眠改善，5～6 h/日，且形寒肢冷、神疲乏力等较前改善。上方继服2月余。

按语:本案例分析肾为水脏，肾阳不足，命门火衰，肾志不安于舍，则临证多见夜寐早寤；肾命虚衰，不能温煦，甚则火不生土，影响脾胃的运化，则见神疲乏力、少气懒言、大便不实；阳虚不能温养形体，故兼形寒肢冷；病位在肾，虚多实少，阴阳辨证为阳虚，治宜温补肾阳，安肾志。如《秘传证治要诀及类方·虚损门》之：“年高人阳衰不寐”[7]。方中熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、菟丝子、胡桃肉，大补肾精、填髓而益脑；五味子敛气固精，牛膝引药下行入肾；远志一味，最能补肾强志，安志。其偏阳虚者，加鹿角胶、肉苁蓉皆肾经血分药也，大补精髓、补命门相火；仙灵脾、仙茅二者助命火、益精气、补虚劳；全方以滋阴为主，体现了育阴以涵阳之意。如《景岳全书》“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”[4]，一则助阳生化，二则制约补阳药物太过温燥。补肾益精安志，忌用大苦大寒如黄柏之类，亦忌大辛大热如桂附之属，因大寒大热，损阳损阴，皆可令志失所养不安于舍。

1.2 医案二

患者，马某某，男性，78岁，回族，2015年3月初诊。主诉:睡眠障碍10余年。主症:夜寐不安，以早醒为主。兼见:患者神志清，面色晄白，神疲乏力，腰膝酸冷，尤以下肢为甚，夜尿频，余漓不尽，大便溏，舌淡，苔白，脉沉。既往有“高血压病2级,高危”病史20年，长期口服络活喜1片/日，血压控制尚可。中医诊断:不寐(肾阳虚，肾志不安于舍)；治以补肾温阳、益精安志为法，方选补肾安志方加减，药用:熟地黄15 g,山茱萸15 g,枸杞子12 g,山药20 g,菟丝子10 g,胡桃肉10 g,五味子6 g,牛膝10 g,炙远志10 g,肉苁蓉20 g；(7剂，日1剂，早晚餐后半h温服)。二诊:每日睡眠时间改善不明显，患者仍感形寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉，迟部尤甚；故原方加鹿角胶10 g，仙灵脾10 g、仙茅10 g。(上方继续服用1月，日1剂，早晚餐后0.5 h温服)。三诊:患者每日睡眠时间由3～4 h延长至6 h，且腰膝酸冷有所改善，仍感夜尿多，上方加益智仁10 g,芡实30 g；继服1月余。四诊：睡眠时间延长至8 h/日，睡眠质量改善，腰膝酸冷、夜尿多等明显改善。

按语：本案例分析，患者年逾八八，天癸已竭，肾气衰惫，肾阳不足，命门火衰，肾志不安于舍，则临证多见夜寐早寤；肾阳虚气血运行乏力，面失所养则见面色晄白；肾主骨生髓，腰为肾之外府，肾气衰惫，命门火衰，腰膝失于温煦，则见腰膝酸冷；肾主二关，肾气衰惫，膀胱气化无力，则见夜尿频、余漓不尽。病位在肾，虚多实少，阴阳辨证为阳虚，治宜温补肾阳，安神定志。补肾安志方以滋阴补肾，益精安志为法，其偏阳虚者，加仙灵脾、仙茅入肾经气分，益精气、助命火、补虚劳；鹿角胶、肉苁蓉皆肾经血分药也，大补精髓、补命门相火；益智仁补肾气、固肾缩尿，芡实收敛肾气。肾为水火之脏，肾中藏有元阴元阳，肾阴足则阳自生；全方在大堆滋阴药中佐以少许助阳之品，以求阳得阴助，体现了阴中求阳之意。

2 壮水之主安肾志，以治肾精亏虚之不寐

2.1 医案一

患者马某，女，76岁，回族，2015年3月初诊。主诉：睡眠障碍20余年。主症:夜寐不安，以早醒为主。兼见:患者神志清，面色暗，眩晕耳鸣，健忘，五心烦热，潮热，二便可，舌红少津，苔薄，脉细。既往史:有高血压病史10余年。中医诊断：不寐；证属: (肾阴亏虚, 肾志不安于舍)，治宜滋补肾阴、安神定志为法，方选补肾安志方加减；药用：熟地黄15 g,山茱萸15 g,枸杞子12 g,山药20 g,菟丝子10 g,胡桃肉10 g,五味子6 g,牛膝10 g,远志10 g。(7剂，日1剂，早晚餐后半小时温服)。二诊:每日睡眠时间延长1～2 h；五心烦热，潮热改善不明显，龟板15 g,知母10 g。(14剂，日1剂，早晚餐后0.5 h温服)。三诊:睡眠改善，6～8 h/日，五心烦热，潮热缓解。上方调服2月余。

按语：早有经文提出不寐与阴虚有关，如明代·李中梓提出：“不寐之故，大约有五:一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”而本案系肾水不足，肾志不安于舍，故见夜寐不安，以早醒为主，病程迁延20余载；治以补肾安志方以滋阴补肾安肾志为主。二诊患者仍有五心烦热等，考虑此患者乃真阴不足，虚火上炎，故原方效果欠佳。肾藏精，主骨生髓，肾阴亏损，精髓不充，阴不敛阳，则见眩晕耳鸣，五心烦热，潮热。治疗当壮水之主，以制阳光，安神定志；方用熟地滋肾益精，为君药；山茱萸养肝滋肾；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肾益精，为臣药。胡桃肉补肾固精，养脑髓；五味子补肾宁心安神，牛膝益肝肾、强腰膝、健筋骨，为佐药以壮水之主，以制阳光。二诊仍见潮热等则加龟版胶、地骨皮、知母；龟版胶偏补阴精，滋阴潜阳，壮水制火；地骨皮善降火，清虚热，可治阴虚潮热；知母苦寒降火，保存阴液，平其阳亢，可清相火而坚肾，如“知母，下润肾燥而滋阴”[8]。《景岳全书》“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭。”[4]阐发了阴阳的“互根互用”，方中菟丝子滋肾温阳，补而不燥；于阳中求阴，源泉不竭。滋肾阴而降相火，以达培本清源之效。滋阴药与清热降火药相配。如《医宗金鉴》“是方能骤补真阴，承制相火……”[9]。

2.2 医案二

努某某，女，60岁，维吾尔族，2015年9月初诊。主诉:睡眠障碍5年。主症:夜寐不安，以早醒为主。兼见:患者神志清，面色少华，五心烦热，口咽干燥，形体消瘦，小便可，大便燥，舌红少津，苔少，脉细数。既往史:“2型糖尿病”病史8年。中医诊断:不寐(肾阴亏虚, 肾志不安于舍)，治宜滋补肾阴、安神定志为法，方选补肾安志方加减；药用:熟地黄15 g,山茱萸15 g,枸杞子12 g,山药20 g,菟丝子10 g,胡桃肉10 g,五味子6 g,牛膝10 g,远志10 g。(7剂，日1剂，早晚餐后0.5 h温服)二诊:每日睡眠时间延长约2 h；五心烦热、口燥咽干等略改善，加龟板15 g,地骨皮10 g,知母10 g。(14剂，日1剂，早晚餐后0.5 h温服)三诊:睡眠改善，6～8 h/日，五心烦热、口咽干燥、大便干均较前缓解。上方调服2月余。

按语：本案例分析，患者年逾七七，天癸竭，肾精亏虚，肾志不安于舍，则临证多见夜寐早寤；肾足少阴之脉，循喉咙，挟舌本，肾精不足，阴虚火旺，失于濡养，则形体消瘦；虚火蒸腾，热灼津液，则五心烦热、口燥咽干；肠道失于濡润，则大便燥结；病位在肾，阴阳辨证为阴虚。全方治以滋肾阴、清虚热、安肾志为法；二诊，患者阴虚之证未减，故加龟板以益精血、填肾阴；地骨皮、知母滋肾阴、退虚热。本案例所用方药，体现了王冰所说“壮水之主，以制阳光”。经云“诸寒之而热者取之阴”，即是用苦寒药治疗热病而热反增重者，不是火有余，而是真阴不足，阴不足则火亢，故热增，正如朱丹溪所谓“阴常不足、阳常有余”；治疗时则不治其火，而应补其真阴以配其阳，则阴气复而热自退。

3 讨论

张师认为不寐的本质在于五神不能安舍于五脏。神有五，分属五脏；《灵枢·本神》曰:“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志……”[2]；正所谓五脏舍五神。《素问·五脏别论篇》又曰:“五脏者，藏精气而不泻也”[2]，精气满则养神，神有所养，方能静安于其所舍之脏而得安卧。若五脏精气亏损，神失所养；或有邪在五脏，扰神不安，则五神不能安于其所舍之脏，而有不寐诸证。因而，不寐的本质在于五神不能安舍于五脏，而中医不寐五神分型辨证以五脏为纲也即是抓住了不寐病辨证的关键。

张氏提出“肾为五脏藏精之本，舍志。此型或因先天不足、后天失养，或因房劳过度、或因久病及肾以致肾精虚损，肾志失养，肾志不安于舍，则令人早寤。”故治肾虚早寤，应以补肾益精安志为主。临证兼见：头晕脑鸣，或重听失聪，或须发颁白，或脱发，或遗精阳痿，或腰酸腿软。其偏阴虚者，兼见骨蒸潮热，足心烦热，溲黄便燥，舌红苔少，脉沉细数。其偏阳虚者，兼见小溲频数而清长，入夜尤其，尿后余沥不尽，甚至遗尿失禁，腰腿清冷畏寒，苔薄舌淡有齿痕，脉沉迟而弱。治肾虚早寤，应以补精安志为主。补肾益精安志，忌用大苦大寒如黄柏之类，亦忌大辛大热如桂附之属。大寒大热，损阳损阴，皆可令志失所养不安于舍[10]。同时，“凡阳虚多寒者，宜补以甘温……。阴虚多热者，宜补以甘凉……。此固阴阳之治辨也。”[4]

[1] 秦越人.难经[M].北京:科学技术文献出版社,1996:26.

[2] 黄帝内经[M].牛兵占,点校.石家庄:河北科学技术出版社,1996:60,200,271,200,67,200,29,259.

[3] 叶桂.医效秘传[M].吴金寿,校.上海:上海科学技术出版社,1963:55.

[4] 余瀛鳌,林菁.景岳全书精华本[M].北京:科学出版社,1998:162,478.

[5] 张星平,范秀芳,邓宁,等.中医不寐五神分型诊断法[J].中医杂志,2011,52(24):2092-2093.

[6] 范秀芳,梁政亭,张星平.中医不寐五神分型与四诊分型在五脏定位上的一致性比较[J].中医药学报,2011,39(6):47-49.

[7] 明·戴元礼.秘传证治要诀及类方[M].北京:商务印书馆,1955:98.

[8] 本草备要[M].郑金生,整理.北京:人民卫生出版社,2005:78.

[9] 吴谦.医宗金鉴[M].石学文,点校.沈阳:辽宁科学技术出版社,1997:280.

[10] 张星平,刘在新,黄刚.根据失眠症状表现不同归属五脏辨识探析[J].中华中医药杂志,2009,24(5):554-557.