汉唐时期壅郁结闭病机认识的研究

2018-01-19唐仁康曹鹏刘茜朱佳猛李岳峰孙满超

中医药学报 2018年1期

唐仁康,曹鹏，刘茜，朱佳猛，李岳峰，孙满超

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040)

中医学重视对病机的理解，而几乎所有疾病的病机，无论发病于何种病位，由何种原因导致，最终都要落脚到以气血津液为主的物质基础中。就气的基本病机而言，笔者认为应从壅、郁、结、闭四方面进行理解。整体来看从壅到闭大致呈现出由轻到重、由浅到深的变化规律。但比较壅、郁、结、闭四者，又各有其病机规律，即便具体到壅、郁、结、闭个体自身，在不同病因、病位下病机特点仍有一定差异，正是壅、郁、结、闭在气分病机中的这种统一性和差异性，构成了气分复杂病变过程。系统认识壅、郁、结、闭所致气分病变一般规律和具体特点，对于进一步基础研究和临床应用具有现实意义。这些认识在古代医家中已多有提及，尤其是中医肇基之汉唐时期，但至今尚无人加以总结、区分，现笔者梳理相关论述，并略陈鄙见，就壅郁结闭这一病机认识初步探讨如下。

1 概念

随着历史发展，壅、郁、结、闭的字义和概念在不断变化，有必要明确汉唐时期壅、郁、结、闭的概念，这是汉唐壅、郁、结、闭病机研究的基础。

1.1 壅

壅，从土，雍声，本义：塞，阻塞。唐· 柳宗元《兴州江运记》“于是决去壅土,疏导江涛。”[1]；汉唐医书又可与“痈”相通，《华佗神方·四一五一·华佗治骨蒸神方》:“或缘肺壅瘴疟之后，宿患痃癖”[2]；还可作“拥”，《黄帝内经太素·六气》:“盛壅营血之气……故谓之脉也，平按：《甲乙经》壅作拥”[3]。

1.2 郁

郁，古代“郁”与“鬰”为两个不同的字，汉字简化后，皆通用一个“郁”字，中医学的“郁”实为“鬰”。鬰，郁滞不通之意，《管子·中匡》“鬰浊困滞”[4]，此义汉唐医书取之最多，如《注解伤寒论·辨可吐第十九》:“ 郁而痛，不能食”[5]；又与“燠”相通，暖、热之意，如：刘峻《广绝交论》：“叙温郁则寒谷成喧”[6]，汉唐医书常燠郁并提；又可指情志忧闷，如《楚辞·九叹·忧苦》：“愿假簧以舒忧兮，志纡鬱其难释。”[7]此外，还指地名，水名等，如《山海经》：“鬱水出象郡。”[8]

1.3 结

结，从系从吉，本义：用线、绳、草等条状物、将兵器束或编织起来，也指用绳、线、皮条等绾成的疙瘩。一曰缔结、结合，如张仲素《宫中乐》：“奇树留寒翠，神池结夕波”[9]；汉唐医书又以结聚之义最常用，《黄帝内经太素·阴阳合》:“太阳根于至阴，结于命门……结，聚也”[3]；还指情志郁结，如《诗·桧风》：“我心蕴结兮”[10]。

1.4 闭

闭，从门，本义是“给门户上门闩”，《礼记·礼运》：“故外户而不闭，是谓大同”[11]；汉唐多指闭阻不通之义，《易经·坤卦·文言》曰：“天地闭，贤人隐”[12]；又有禁止、终结等意。部分汉唐医书“闭”在表述病机方面与“痹”字义相通，如《华佗神方·一○三二·论痹》:“痹者闭也”[13]，血气不得流通。

“壅”“郁”“结”“闭”都是汉唐时期医书里的常见字，可作动词也可做名词、形容词，在不同书籍、不同篇章里含义不同，但在多数情况下 “壅”“郁”“结”“闭”都与疾病相关。本文主要从壅、郁、结、闭的一般病机规律和不同病因、病位下的具体病机规律两方面对其病机进行探讨。

2 一般病机规律

2.1 壅

壅的病机多存在于气分病变初期。其病机特点主要是广泛塞滞气机，以胀、满、痛等为主要表现，成无己《注解伤寒论·辨可下病脉证并治法第二十一》中提到“腹中满痛者，里气壅实也。”[5]若不愈，其一般病机的转归主要有三个方向：①继发水分病变，气机塞滞，津液不布，导致水液代谢异常，如《黄帝内经太素·营卫气行》：“沟渎水壅，决之则通，阴阳气塞，针液导之，故曰决渎。”[3]②继发血分病变，气壅不行，血行不畅，血液失去濡养功能，如《黄帝内经太素·卷第八(卷首缺)·经脉之一》:“气留而不行者，为气先病也；血壅而不濡者，为血后病也。”[3]③仍在气分，病变范围逐渐局限，由壅向郁转变。

2.2 郁

其病机特点主要是局部积滞气机，以躁烦、按痛等为主要表现。汉唐时期其病机转变主要有气血两方面：①在气分有两种：一则化生其他邪气，汉唐时期主要提出化热，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》:“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表”[14]，汉唐郁而化热病机的提出，为后世郁而化燥等病机的提出奠定了基础，如《湿温时疫治疗法·第二节中医之诊断疗法》:“湿郁之极，必兼燥化”[15]是也；二则由郁向结转化，邪气与有形之物相结。②在血分，局部气郁导致血行不畅，甚或循经妄行，如《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》:“郁甚于经，迫血妄行，上为衄也。”[5]③在水分，气郁所致局部水分病变，多表现为局部水饮停滞，如《伤寒论·辨太阳病脉证并治(下)》：“伤寒汗出后，胃中不和，心下痞硬，噫气，胁下有水气”[16]，为伤寒汗出后胃气不和所致。

2.3 结

结为气分病变形式的进一步发展。其病机特点为无形变有形，由柔变坚，以发热、坚满、疼痛、包块等为主要表现。其病机转归主要有三点：①结则有热。局部气机结滞，易于化热，仍在于气分，如伤寒之阳明腑实证，邪与燥屎相结，腑气不通而化热。②结则有瘀。气结不行，致局部血行不畅，继发血分病变，如伤寒之蓄血证。③结则有水。局部气机结聚，津液不布，继发局部水分病变，如伤寒之太阳蓄水证。

2.4 闭

“痹”字含义本多，至汉唐在医书又被赋予“闭阻不通”之义，其病机特点区别于壅、郁、结之相对不通，为绝对气机不通，如《黄帝内经太素·诸原所生》:“血气不流其犹闭也”[17]，血气不得通荣，表现为不仁、疼痛等症状，为气分病变最后病机形式。其病机转归主要在水分和血分：①在水分，气闭津液不布，如《素问·痹论》：“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”[17]②在血分，气闭血凝，继发血痹，如《诸病源候论·二十五·血痹候》所言:“诊其脉自微涩……血痹也，宜可针引阳气，令脉和紧去则愈。”[18]

3 具体病机规律

3.1 病因层面

凡内伤七情饮食，跌仆坠堕皆可致气机不畅，出现气分壅、郁、结、闭的病机，但汉唐多具体论述外感病因。外感六淫对气机的影响是有差异的，汉唐时期医家对此的认识大致如下：

3.1.1 邪壅

汉唐邪气壅主要提及风壅和热壅。①风壅，壅滞气机，津液不布，出现水液代谢异常，如荨麻疹，此《内经》所言“风胜则肿”，尚伴风性“善行而数变”之痒。②热壅，热壅一般发病急，热势重，热象弥漫，因处初期，气血壅盛尚未结实，常见全身发热，如《诸病源候论·热诸病》：“热病二日，阳明受病……故肉热鼻干不得眠。”[18]

3.1.2 邪郁

汉唐邪气郁主要提及寒郁和热郁。①寒郁，寒伤阳，其性收引，最易致郁，其郁伤阳气必重，如伤寒麻黄汤证之或已发热或未发热必恶寒；此外尚有寒郁化热者，如气火上冲之郁冒、眩晕等。②热郁，热为阳邪，热郁伤气滞气必重，如《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》:“腹满微喘者，热气内郁也”[19]。此外，热郁可直接化火，其化火最速、过程最短。然郁化内火应与外感火邪加以鉴别，如《内经》所言：“火气内发，上为口干咽烂者，火热上熏也”[20]，当为郁化之内火，而非外感火邪，故“火热上熏”实为内火病机。汉唐未见有言外感火邪“火性炎上”者，故“火性炎上”不可一概而论之。

3.1.3 邪结

邪气与病理产物相结，汉唐邪气结主要提及风结和热结。①风结，主要论及风邪与水相结，其肿较风壅更加局限，如《外台秘要·眼杂疗方二十首》:“小品疗眼风结肿合……秦皮汤方。”[21]②热结，热具蓄结性，气分热结为火，多称为热毒，易腐伤血肉成脓，如《补注黄帝内经素问·气穴论篇第五十八》:“脉热肉败，荣卫不行，必将为脓。”[22]

3.1.4 邪闭

汉唐医书主要提及风寒湿痹。①风痹，风性善行，其痹走注关节，无所定处，又称行痹，如《黄帝内经太素·痹论》:“其风气胜者为行痹。”[3]②寒痹，血气受寒，凝而留聚，聚闭为痛，寒性收引，其痛最剧，故又名痛痹。③湿痹，血气濡滞，沉重麻木，留着不移，称之着痹。此三者为汉唐时期对邪闭认识最突出者，同时为后世燥痹等的提出提供了思路，如《杏轩医案并按·吴媪肺痹》:“秋伤于燥，冬生咳嗽，计惟清燥宣痹。”[23]

3.2 病位层面

壅、郁、结、闭发生在不同部位时，所表现的不同症状及病机不同，主要体现在脏腑经络四方面。

3.2.1 壅

①脏壅，阻绝内外，离绝阴阳，病位深，病势急，病情危重，如《辅行诀脏腑用药法要》:“中恶卒死者，皆脏气被壅，致令内外隔绝所致也。”[24]②腑壅，腑气不通，津液不布，易继发水分病变，如《外台秘要·石发腹胀痞满兼心痛诸形证方七首》:“可速涤肠胃，无令留壅，不然，即成痰澼。”[21]③经壅，经中气血不和，脉道气血壅遏所致，常为气血同病，表现为经脉循行部位病症，如《刘涓子鬼遗方·序论》:“血涩不行则卫气从之不通，壅遏不得行。”[25]④络壅，多受环境因素影响，病位浅可视之，病情轻，传变少，其症状部位多为原发部位，也常为治疗位点，如《黄帝内经太素·经脉皮部》:“冬月寒甚……则阳络壅而青黑。”[3]

3.2.2 郁

汉唐时期郁的病机主要论述了经、腑两方面：①经郁，经中狭小局限，经气易郁，化热化火迅速，易成经火，如《眼科秘诀·孙真人眼科总理七十二症秘诀》:“凡翳眼……肝肺二经郁发心火，克于肺经，七情所感。”[26]②腑郁，以六腑气机不利为核心病机，症主以中满、吐泻等,如《素问·六元正纪大论篇》:“民病气郁中满，寒乃始。”[27]后世对此多有发展，如《四圣悬枢·呕吐泄利》:“腑气郁遏，不能容纳水谷，故吐利并作。”[28]至于脏郁，五脏各有郁之描述，但多指脏之经络郁，如“肝郁”实为肝经之气郁滞，当细审之。络气郁汉唐时期未有提及，后世有《审视瑶函·视一为二症》:“譬诸观太阳若冰轮……此内络气郁，玄府不和之故”[29]之论可供参考。

3.2.3 结

①脏结，脏属阴分，病位深入，病情重，如《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第七》:“与阴相结者，为脏结，以阴受之，则入五脏故尔。”[19]②腑结，腑中气布范围广，邪不易与气相结，多与水湿、燥屎等有形之物相结，如《诸病源候论·三·癖结候》:“此由饮水结聚在于膀胱，遇冷热气相搏，因而作癖。”[18]③经结，经中狭窄，邪气多与气结，如经中热结为火，《备急千金要方·痈疽第二》:“由人体有热，被寒冷搏之而脉凝结不行，热气壅结成痈疽。”[30]④络结，病位表浅，可见结块，多由经伤继发，如《诸病源候论·三十三·产后月水不通候》:“故风冷伤经，血结于胞络之间。”[18]

3.2.4 闭

汉唐时期根据病位不同分有“五体痹”，即皮脉肉筋骨痹，并多认为其发病与季节相关，如《黄帝内经素问》：“以冬遇此者为骨痹……以秋遇此者为皮痹”[27],对痹病的预防有一定指导意义，同时又有依据脏腑经络病位的论述，如《补注黄帝内经素问·痹论篇第四十三》:“其不痛不仁者，病久入深，荣卫之行涩，经络时疏，故不痛”[27]，《华氏中藏经·论痹第三十三》:“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也，入腑则病浅易治，入脏则病深难治”[31]，汉唐时期尤其对中风在不同病位闭阻气机的表现论述较详，如《金匮要略方论·中风历节病脉证并治第五》:“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”[32]对后世影响大。

4 总结

壅、郁、结、闭四种病机作为中医气分病变的重要内容，既相互统一又各有差异，共同构成了气分病变的全过程。

就其统一性而言，四者都是气分病变的基础病机，都能导致气机不畅，从壅到闭大致呈现出由轻到重，由浅到深的变化规律，并先后构成了气分病变的四个发展阶段。其病机的物质基础皆为气血水，都原发于气分病变，继发水分和血分病变，在气分不断加重气机不畅或化生他邪；在水分都可能引起水液代谢异常，并发水肿；在血分常导致血行不畅或瘀血。

就其差异性而言，首先，四者处于不同气分病变阶段，对气机影响具有不同病理特点，基本为从轻到重的顺序规律，壅为初期，特点是广泛性气机壅塞；郁为第二阶段，局限性气机郁滞，多在经中；结为第三阶段，病位更加局限，多与有形之物相结；闭为最终阶段，也可作为结的特殊类型，绝对性闭阻不通。其次，四者虽具有相同物质基础，但其中壅、郁病机尚在初期，仍以气分病变最为多见，随着病程进展，结、闭病机除对气分影响外，对水分、血分影响更加显现。最后，具体到不同病因、病位，壅郁结闭四种病机演变差异较大，病因方面不同邪气传变速度不同，如寒郁化热蓄久方可化火，热郁可直接结而为火；病位方面，不同病位传变趋向不同，如脏壅致死可终止传变。需要注意的是，受各种因素影响，汉唐时期有的邪气尚无系统的壅郁结闭气分病变的认识，如燥邪等，这在后世医家中有所补充发展。

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