王邦才苓桂剂应用述要*

包科颖

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省宁波市镇海区中医医院 浙江 宁波 315200

王邦才系浙江省宁波市中医院主任中医师，浙江省名中医，第二批全国优秀中医临床人才。王师行医近40年，临证擅用经方，疗效良好，笔者跟师侍诊，颇受启发。现将王师对《伤寒杂病论》中苓桂剂的应用经验作以下阐述。

苓桂剂是以茯苓、桂枝为主药的一组方剂群，以苓桂术甘汤为其代表方，同类还有苓桂枣甘汤、茯苓甘草汤和五苓散。王师认为，苓桂剂化裁组方虽变化万千，但温阳、化气、行水，三者缺一不可。其中茯苓为主药，味甘入心脾，培土渗湿而养心神；性平归肺肾，调气治节而利水道。桂枝有三功：入心经以平惊悸，温中阳以散寒饮，平冲逆以降水气。苓桂合用，相辅相成，故为基础用药。

1 苓桂剂拓展应用

1.1 苓桂术甘汤：苓桂术甘汤是苓桂剂的代表方，治疗水气上冲，痰饮内停证。王师运用苓桂术甘汤，除治疗常见的眩晕综合征、耳鸣、慢性胃炎等，还用于治疗哮喘、失眠、腰痛、关节痛等凡见脾阳虚衰、痰饮内停这一证型的疾病。用于治疗哮喘常合用定喘汤、三子汤；用于治疗失眠常合用半夏秫米汤；用于治疗关节痛、腰痛常合用黄芪防己汤。

1.2 苓桂枣甘汤：苓桂枣甘汤中重用桂枝、茯苓以振奋心阳、平冲降逆，加入甘草、大枣顾护脾土，取其培土制水之意，用以治疗“脐下悸、欲作奔豚”的心脾阳虚，肾水上泛之证。王师在临床上应用该方多重用桂枝平冲降逆，或加用白芍化裁此方，取桂枝加桂汤之意。

1.3 茯苓甘草汤：桂枝、茯苓的基础上重用茯苓，加生姜、甘草，则为茯苓甘草汤。生姜与桂枝合用，一为温中散寒，再为平冲降逆；甘草与桂枝同用，辛甘化阳，入心经、平惊悸；重用茯苓亦取其安神平悸之功，故可见该证的辨证要点在于“心下悸”。临床上王师对“心下悸”的拓展有很多，如治疗饮停肠胃“腹中振振有水声”的脾胃系疾病，还有如顽固性失眠、咳嗽等。

1.4 五苓散：茯苓、桂枝中，加猪苓、泽泻、白术则为五苓散。本方利肺气，健脾气，通调三焦水道。王师临证应用该方几率较高，如用本方加干姜治疗中阳不足，水饮内停之久泄；加用茵陈、田基黄用于治疗寒湿内阻之黄疸；加用蒲种壳、车前子用于治疗水肿病；加用平胃散化裁为胃苓汤，用于治疗胃中水停之证。

2 验案举隅

包某，女，58岁。2017年11月25日初诊。主诉：反复气喘、咳嗽、咳痰10年余，再发3天。患者10年来上述症状反复出现，每于受冷或季节变化时加剧，曾至当地医院就诊，诊断为支气管哮喘。现症见：气急，喉中有哮鸣声，咳嗽、咳痰，痰色白，质黏，偶有胃中有寒气上泛，背微恶寒，大便微溏，日1～2次，眼睑水肿，胃纳尚可，夜寐安，查舌质淡苔白滑，脉沉。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮病，证属肺脾阳虚，痰饮不化，浊气上逆。治拟温化寒饮，化痰平喘。方用苓桂术甘汤加减：桂枝、炙麻黄、苏子、浙贝、杏仁各10g，炒白术20g，茯苓、姜半夏、桑白皮各15g，炙甘草、细辛各3g。7剂。水煎服，日2次分服。二诊：2017年12月3日。服药后，咳喘、喉鸣、气促缓解，咳痰减少，大便难，舌淡苔白，脉细。上方加莱菔子20g。7剂。药后病平。

按：哮喘发病关键在于“夙根”伏痰受感引发，肺气宣降失常。患者“胃中有寒气上泛”之症，正合苓桂术甘汤条文“心下逆满，气上冲胸”之症；“脉得诸沉，当知有水”；苔白滑、脉沉，则应寒饮内伏之证；阳气微下，太阴上行，阴气不散，而客于胃肠，故见大便溏。王师参仲景之意，以苓桂术甘汤为主方治疗该病。方中用桂枝，一取其平冲降逆之功，二取其温阳化饮之效；白术、茯苓健脾利水，甘草补中和胃，更合定喘汤止咳平喘、清肺化痰以治其标，寒热并用，标本同治。患者服药7剂，诸症皆减，舌苔净，可见使用经方一旦对症，确能获得良效。