张士卿经方时方用辨

● 张 弢 姚 凝 王小荣 刘光炜 史正刚

张士卿为甘肃中医药大学教授、主任医师，博士研究生导师，首批“全国名中医”，全国第三、四、五、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。其从事中医临床、教学及科研工作四十余年，临床法宗仲景，学尚各家，方活药精，师古不泥，尤其注重调理肝脾、养阴护胃，对小儿呼吸、消化、神经系统等常见病、多发病及疑难杂症有独到的见解和确切的疗效。笔者侍诊之余，将其运用经方时方辨治疾病的经验介绍于此，以飨同道。

1 经方、时方之别

所谓经方，原指汉唐以前的经典方剂。黄煌[1]认为，所谓经方就是古方，主要指汉、唐以前的经典方剂，其结构严谨，主治明确，疗效可靠，久经实践检验，是中医学的重要组成部分，以张仲景的《伤寒论》《金匮要略》所载方为代表。蔡陆仙先生《中国医药汇海》一书指出：“经方者，即古圣发明有法则，有定例，可为治疗之规矩准绳，可作后人通常应用，而不能越其范围，足堪师取之方也。”后人所言“经方”多指《伤寒论》《金匮要略》中所载的方剂。经方最大的特点是：组方结构严谨，药物配伍精当，主治指征明确，针对性强，药专力宏，而且加减有度，并重视用量、用法等，因此，用于临床疗效卓著。《中国医药汇海》言经方“其义例严谨，组织有一定之程序，其药味功能，一遵《神农本草经》，其君臣佐使也不苟，其奇偶缓急也不杂，其炮制煎服、其分量轻重、其加减出入，无不剖析毫厘，较量粗细。有是病必有是方，用是方必守其法，多一症即多一药，易一病即易一方。甚至药味相同，分量若变，而立方之理已殊，以及分量不差，煎服异法，制方之功效即回不相侔。若是者，皆为经方之权衡，应变之标准焉”。

所谓时方，乃相对汉代仲景经方而言，亦即汉唐以后迄至清代医家创制的方剂。清·陈念祖《时方歌括·小引》指出“唐宋以后，始有通行之时方，约其法于十剂，所谓宣、通、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿是也。昔贤加入寒、热，共成十有二剂”。时方包含内容众多，如唐代医家孙思邈的《千金要方》；金元四家刘完素、张子和、李东垣、朱丹溪所创制方剂；宋代钱乙《小儿药证直诀》中五脏补泻方；清代温病学家叶天士、吴鞠通等创制的治疗温热病的名方；王清任《医林改错》中的名方，以及陈修园《时方歌括》《时方妙用》所载的方剂等等皆是。时方的最大特点是：时方源于经方，是在经方基础上发展起来的，有的时方本身就是由经方变化而来，它们之间是继承和发展的关系。而且，时方配伍灵活，适应证广。有的时方在药味配伍上非常简洁，如金铃子散、左金丸、失笑散等仅2味药；丹参饮仅3味药；痛泻要方仅4味药……也有的时方则药味繁杂，药量较轻，照顾面广，故能更大范围地适应纷繁复杂的证情。如李东垣的不少方子就有“韩信用兵，多多益善”之说。又如五积散柔和发表、温里、顺气、化痰、活血、消积等15味药组成，故适用于治疗寒、食、气、血、痰五积之患。其实该方即是经方桂枝麻黄各半汤去杏仁、姜、枣，合平胃、二陈、四物等，再加白芷、枳、桔而成。

2 经方、时方之用

张士卿教授在多年的临床实践中，不断深入思考、探索、继承、创新，提出“经方为头时方尾，经时单验一炉融”的遣方用药思路。

中医学术流派分立由来已久，这种以不同学术思想来区分的学术流派，对于中医学的发展起了重要的意义。中医的流派，从处方用药的风格来分，历来有“经方派”“时方派”两大派。但每个学术流派都有其擅长的，也有其相对的短板。而古往今来中医学历久弥新、长盛不衰的原因在于其实实在在的临床疗效。因此，张教授指出：“中医可以有流派，但不应当分门派，不应有门户之见”。

经方与时方，包括民间的单方、验方、秘方等，都是我国劳动人民以及医药学家长期同疾病作斗争，不断探索，不断总结出来的经验和智慧的结晶。它们各有特点，可以互为补充，相互接轨。已故北京中医药大学名老中医、伤寒论研究大家刘渡舟先生生前也曾提出经方时方“古今接轨论”。刘老提出：“中西医能结合，实验室的动物模型也能与人的疾病相结合，为什么同气连枝，一脉相承的古方与今方而不能接轨呢？”[2]其“古今接轨论”和“经方头、时方尾”的提法，不谋而合。但古今时宜有差别，疾病也必然有变化，所以，张教授指出：“以古方治今病，应当师其意、循其法，而不泥其方；遣其方，用其药，而不拘其量”，要具体情况具体对待，可以经方与经方合用，也可以经方与时方合用，而且还可汲取中西医药学研究的新认识、新观点、新成果以及民间的土、单、验方确有效验者，择善采纳，“绝不能把仲景学说视作教条而僵化”。只有这样，才能达到圆机活法，通权达变，而又不失仲景本义，也才能真正体现仲景所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的大道尊旨。

因此，在临床诊疗疾病时，张教授尤其善抓主证，针对患者的主病、主诉，选用恰当之经方作为底方，发挥“擒贼先擒王”的作用，以治其本，再针对患者的一些伴随症状或次要证候，选取时方或者时方中的常用药对，甚至是一些单方、验方进行对症治疗，以治其标[3]。这样能够标本兼顾，既针对病人的主要病机进行全面调整，又能够针对病人的特殊症状对症处理，消除病人的痛苦，增强病人的信心。

3 验案举隅

兹举临证案例二例，以资参考。

3.1胸痹心痛案夏某某，男，45岁，某杂志社总编。2008年4月18日初诊。近日因心前区疼痛反复发作两月余，去某医院诊为冠心病、陈旧性前壁心肌梗死，建议手术介入疗法(安装支架)。因本人对介入治疗心有顾虑，特来征求意见。刻诊：近1周来胸前区疼痛加重，每日发作3～5次，每次疼痛持续数分钟，工作繁忙、休息不好时发作频繁，伴有胸闷、气憋、食欲欠佳，舌暗红苔白，脉沉弦小数。自述有胃溃疡病史。当属心气不足，胸阳不振，痰瘀痹阻，心脉不通。先以保守治疗，用中药扶其心气，振其胸阳，化痰消瘀，疏通心脉，或可取效。暂拟瓜蒌薤白半夏汤合三参、二陈、丹参饮、当归补血汤等诸方化裁投之，药用：瓜蒌10g，薤白10g，枳实10g，法半夏10g，丹参30g，党参30g，苦参15g，生黄芪30g，当归15g，川芎10g，赤芍15g，制香附10g，苏梗10g，苏木10g，陈皮10g，云茯苓15g，砂仁6g(后下)，檀香6g，玄胡10g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎2次，分2次服。1周后，患者未有回音，不知效果如何。1个月后，忽接患者电话，告知上次询诊后服药1周，自觉症状缓解，心前区疼痛、憋闷感明显减轻，因工作繁忙，便自行取药连服近30剂，近日因工作需要，赴德国考察，病情稳定，未再发作，故以国际长途电话告之，并表示感谢。后随访至今，未再复发。

按本例病证属中医“胸痹”“心痛”范畴。临床多见本病为本虚标实之象。本虚责之心气不足，胸阳不振；标实则因气虚津液不化而凝为痰，血运不畅而滞为瘀。痰瘀互结，更加重心脉痹阻，络道不通，故胸痹心痛、气憋诸症频发。今取仲景经方瓜蒌薤白半夏汤温阳散结，下气涤痰，合三参、二陈、丹参饮、当归补血汤等时方化裁，以收益气活血、稳心通络之功，故服后能使心气得充，胸阳得振，痰瘀得化，心脉自通，而诸症自除。

3.2小儿支气管哮喘案王某某，男，5岁半，2010年11月7日初诊。患儿既往有哮喘病史3年，5天前受寒后咳嗽，2天前出现呼吸气促、咳喘痰多、喉中痰鸣，夜间不得平卧，鼻流浊涕，胃纳减退，大便偏干，咽红，苔黄，脉滑。两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。证属外感风寒，内壅痰热，肺失宣降。治以外解风寒，内清痰热，宣肺降气，止哮定喘。方选定喘汤合射干麻黄汤加减化裁，药用：炙麻黄6g，杏仁10g，白果10g，桑白皮10g，款冬花10g，苏叶6g，苏子6g，黄芩10g，法半夏10g，牛蒡子10g，桔梗6g，射干6g，炙紫菀10g，浙贝母10g，地龙10g，厚朴6g，炙甘草6g，五味子10g，陈皮6g，当归6g，生麦芽10g。4剂，日服1剂，水煎2次分3次服。

2010年11月14日二诊：患儿服上药后，喘平，咳减，痰利，纳增。遂以补脾益肺，固本防哮为法调理。药用：生黄芪15g，防风6g，炒白术10g，党参6g，五味子10g，麦冬10g，牛蒡子10g，桔梗6g，赤芍10g，白芍10g，桂枝6g，云茯苓10g，陈皮6g，焦三仙(各)10g，当归6g，法半夏6g，炙甘草6g。7剂，日服1剂，水煎2次分3次服。

按哮喘为小儿常见病之一。其发病有喘前期、发作期、缓解期之分。喘前期多因禀赋特异，宿痰内伏，故易因气道不利而时咳；发作期则多因新感触动伏痰，痰气交阻而气道受阻，表现为气喘痰鸣之标实之证。且发作期还常因诱因和体质之不同表现寒、热或外寒内热等不同证型。本例患儿的证候表现则属“外寒内热”，故治选时方定喘汤合经方射干麻黄汤合方化裁。定喘汤出自明代《摄生众妙方》，专治肺寒膈热之喘哮之证；射干麻黄汤为仲景《金匮要略》中方，主治水饮内发，闭阻肺气以致“咳而上气，喉中水鸡声”者。二方合用，止哮定喘之力增强，故服后哮止喘平。此时哮喘虽平，仅属缓解，欲其少发乃至不发，尚须扶正固本，善后调理。因其平素多汗易感，故又于缓解期选用时方玉屏风散、生脉饮、二陈汤等，合经方桂枝汤化裁以固本防哮为治本之举。