从中医体质学说谈《黄帝内经》发病观及养生

● 徐新宇 何 松 王睿淏 刘俊楠

中医对于体质的论述始于《黄帝内经》[1]，而后经历代医家医著不断的发挥和充实，至清代叶天士《临证指南医案》真正意义上提出“体质”一词[2]。到建国后，王琦教授编著《中医体质学》一书，集历代体质学说之大成，使得中医体质学成为一门独立的学科[3]。中医体质学说以中医理论为基础，旨在研究人类各种体质特征及生理、病理特点，并以此分析疾病的反应状态、病变性质及发展趋向，从而对疾病的防治提供指导[4]。《黄帝内经》认为中医体质的强弱赖于正气的主导及阴阳的平衡与否，《灵枢·五变》言：“木之阴阳，尚有坚脆，坚者不入，脆者皮弛，至其交节，而缺斤斧焉。”“人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也。”即以树木喻人，阐述体质与发病皆与正气相关。体质壮实者，正气旺盛而不易受邪发病，或病发轻浅；而体质衰弱者，正气虚损易被邪气侵犯，或病发较重，即“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”(《素问·经脉别论》)正气与体质相联系，《素问遗篇·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。”若正气衰弱，则引发疾病，中医有体质发病观、“因加而发”发病观、“两虚相得”发病观及伏邪发病观等，均与中医体质学说相联系，故从正邪斗争胜负关系分析其中联系如下。

1 邪藏正束——伏邪发病观与体质学说

《素问·金匮真言论》言：“藏于精者，春不病温。”精作为维持人体生命活动的物质基础，为“身之本”，若机体肾精充足，则正气健旺，抵御外邪的能力也就越强，人则免于疾病。相反，则正气亏虚，导致发病或留伏体内至春季发为“伏气温病”。

伏邪最初概念为：“邪气留连”(《素问·生气通天论》)、“久留而不去”(《灵枢·贼风》)等[5]。所谓伏邪者，是指藏于体内而不立即发病的病邪，以外感居多，《素问·阴阳应象大论》言：“冬伤于寒，春必病温，春伤于风，夏生飧泄，夏伤于暑，秋必痎疟，秋伤于湿，冬生咳嗽。”而邪气的留伏机制，大抵邪气侵犯人体，正气被束，因而托邪外出之能力下降，无法将邪气全部驱逐，因此邪气得以伏匿。正如清·刘吉人《伏邪新书》所云：“感六邪而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪；已发者而治不得法，亦谓之曰伏邪……”而现代研究之中，刘锋等[6]又认为所伏之“故邪”具备“留而未发”“病似鬼神而非鬼神”“可祝而已”及“因加而发”等特点。中医伏邪发病学说的形成，对临床许多疾病的发生、发展及转归具有重大意义，有效指导了其立法与治疗。

2 复感外邪——“因加而发”发病观与体质学说

“因加而发”首见于《灵枢·贼风》：“其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。”“因加而发”的发病观可以视为伏邪发病的进一步发展，即邪气伏匿之后，至下一季节则因某些病因的诱导而发病，或七情所伤、饮食失宜，痰浊、内毒、瘀血等致病因素伏藏于内脏，至正气虚弱之后，七情、饮食、痰饮等病邪触发加重而致。

究故邪伏于体内之原因，即以上所言病邪未亢盛到可以立即发病的程度，而正气也未强盛到足以驱除病邪外出，二者是暂时性的抗衡状态，一旦邪盛或正衰，则发为疾病。因此，“因加而发”其实包含两种情况：一是新邪作为直接诱因，引动、激发了伏邪的致病作用而发病；二即新邪作为间接的诱因，先是损伤人体的正气，使得正邪力量发生局势上的改变，进而为伏邪致病创造了有利条件。

3 初感邪盛而正衰发病

体质与先天、年龄、性别、精神、生活条件及饮食、地理环境、疾病、体育锻炼、社会因素等诸多因素有关，《灵枢·百病始生》言：“两实相逢，众人肉坚。”正气充足，则邪不可犯，但若邪气盛，则发为疾病，表现在“两虚相得”发病及体质发病。此处“邪气”亦多为外感之邪，与“因加而发”之“邪气”的区别在于初感与否。

3.1 “两虚相得”的发病观与体质学说所谓“两虚相得”，见于《灵枢·百病始生》：“两虚相得，乃客其形。”即正气不足以抗拒病邪的侵袭而发病。《内经》在对正邪的分析之中，尤其强调正气在发病中的作用，亦与体质学的内容相关。“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”及“卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”均说明邪气只是一个发病条件，而发病的关键仍在于正气的不足。当然，理解也不可过于拘泥，不是“正气存内”就一定“邪不可干”，《素问·上古天真论》言“虚邪贼风，避之有时”，《素问·刺法论》言“避其毒气”。“虚邪”及“毒气”者，四时不正之气，也即致病邪气，即告诫后世莫要因正气强盛则不避时疫疠气。

“两虚相得”的邪正斗争发病理论，为临床扶正祛邪原则提供了理论基础，即采取一切办法，改变邪正双方的力量对比，使正气不断强大，邪气不断衰弱，促进疾病的好转。同时应该重视正气，可使用养血、温阳、滋阴、填精等方法以补养五脏精气阴阳。

3.2体质发病观与体质学说体质发病观直接以体质学说为基础。《素问·经脉别论》言：“勇者气行则已，怯者则着而为病也。”所谓勇与怯，即是体质强弱的两种不同状态，对于体质强壮的勇者而言，因其经脉和调、气血通畅，即便感受邪气或经历跌仆、坠落、溺水等一时性的生理刺激，通过自身的调节机制，很快可以恢复脏腑气血阴阳的平衡状态，而不发病；但体质虚弱之怯者，因其经脉失调，气血不和，故受到以上不良刺激之后，机体平衡机制较差，容易发为疾病，因此人的发病与否与体质密切相关，此亦体质发病观的主旨。

值得注意的是，由于体质的差异，临床诊治亦应分论。少年病相对比较单纯，病位较浅，故治在经；壮年则恃强且欠节制，病证复杂，治应在脏；老年人则多脾胃虚弱，传化乏力，故治在腑。治疗时应该根据患者的体质状况，从而制定相应的个体化治疗方案。

4 “过用致病”与体质养生

4.1过用致病中医认为“生病起于过用”，过用，即过度之用。《素问·经脉别论》言：“春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用。”六气、七情、饮食、起居等本是天人之常理，在某种特殊条件下才会发展成为病因，而“过用”即是此种条件。《素问·六元正纪大论》云：“太过者暴……暴者为病甚”则指出了太过致病的严重程度[7]。

4.1.1 六气过用发病 六气者，风、寒、暑、湿、燥、火也，自然界四时阴阳有规律地消长产生六气，若天气反常，六气太过，则使之化为六淫侵犯人体而成外邪。同时，若体质较弱，则正气不足，其卫外能力下降，则使得六淫疫疠等邪气更易入侵。《素问·生气通天论》云：“因于寒，欲运如枢，起居如惊……”“因于暑，汗，烦则喘喝……”“因于湿，首如裹，湿热不攘……”即明确了六淫邪气致病的特点。《素问·风论》言：“风者，百病之长。”风邪往往是其他邪气入侵的先导[8]，风邪入侵人体，其余诸邪多兼夹而至，故临床多见邪气合而发病，表现为风寒、风热、风湿及风寒湿等形式，因此在临床相关疾病的辩证论治上，要对单一邪气或合邪进行辨别。

4.1.2 饮食不节发病 饮食不节是内伤主要病因之一。若饮食五味偏嗜，则因其阴阳偏性而破坏人体的阴阳平衡，导致五脏受损发病。《素问·生气通天论》则根据五行理论，阐述了五味偏嗜伤人的病理变化。“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝。”即过食酸使得肝气偏盛，肝旺乘脾，使脾气衰弱；“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑。”咸味入肾，味过于咸则肾气受损，不能生髓充骨而生骨病，肌肉发育不良而短缩，同时水湿内生，水气凌心，则心气抑郁。此外，“味过于甘，心气喘满，色黑，肾气不衡。味过于苦，脾气不濡，胃气乃厚。味过于辛，筋脉沮弛，精神乃央。”又从过甘、过苦、过辛三个方面对饮食过用进行了描述。而其所倡导的“谨和五味”、防止饮食太过等观点，对临床通过调节五味治病及“勿使过用”的养生理念意义尤大。

4.1.3 情志过极发病 《素问·阴阳应象大论》认为怒伤肝、思伤脾、悲伤肺、喜伤心、恐伤肾，言明情志与脏腑病证联系密切。而探究情志致病的机理，如清·张志聪谓：“情志伤而及于形”，实为情志过极所致气机的紊乱，此亦神伤致形伤的表现。气机的升降出入是脏腑功能活动的基本形式，而气机升降失常可以直接导致脏腑功能失调，日久又会产生痰、瘀、水、火等继发病证，使病情更为复杂，临床须给予重视。《灵枢·本神》所言之“喜乐者，神惮散而不藏；愁忧者，气闭塞而不行”就属于气机紊乱中的气行涣散和气行郁结的病机。《素问·举痛论》：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，亦是对情志与气机关系的论述。因此气机的紊乱是情志与发病之间的枢纽，而“和喜怒”亦是防止情志过极致病的诫言。

4.1.4 劳逸过度发病 劳逸过度包括房劳、劳力、劳神过度及过逸[9]。《素问·上古天真论》认为房劳过度，会导致肾精损伤，故“半百而衰”；劳力过度则导致积劳成疾，《素问·举痛论》言：“劳则喘息汗出”“劳则气耗”即是劳力过度的影响，最终因虚劳或积劳成疾而中年夭折或半百而衰；过逸亦可致病，《素问·宣明五气篇》认为“久卧伤气，久坐伤肉”同样会引发机体的损害发病；而随着现代社会竞争的激烈、精神压力的增大，劳神所致疾病也越来越多，劳神过度则暗耗气血，伤及脾气，正如《素问·举痛论》云：“思则心有所存……正气留而不行，故气结矣。”因此而倡导的劳逸结合的生活方式是防病及养生的重要部分。

此外，亦有起居无常、药物“过用”、针灸过用等致病原因，这些“生病起于过用”的病因观与古代“过犹不及”“过则为灾”的哲理一脉相通，体现了《内经》病因理论的学术特点，同时对于疾病的防治有着深远的影响。

4.2体质养生“过用致病”与体质养生实为对立统一的关系，二者皆与体质学说相关，同时“过用致病”所衍生的“勿使过用”原则符合中医体质养生观念。《素问·上古天真论》反对“以酒为浆”“以妄为常”“以欲竭其精，以耗散其真”“不知持满”“不时御神”的生活方式，认为“智者之养生，必顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是，则僻邪不至，长生久视。”(《灵枢·本神》)即明确了体质养生的基本原则。

基于“生病起于过用”的养生原则，人们应注意避免各种超越人体生理承受能力的不利因素：①气候暴冷暴热之时，及时御寒保暖，或防暑降温；②饮食不可偏嗜五味，不应过寒过热，或嗜食膏梁厚味；③体劳方面不可过于安逸，以使气血运行迟缓；亦不可过劳，防止筋骨过于磨损；④情志不可太过，戒过悲、过喜、过忧等，以防气机紊乱；⑤房劳不可过度，以致阴精耗散，呈现阴虚体弱之象；⑥起居要有规律，如《素问·四气调神大论》所言春、夏三月夜卧早起，秋三月早卧早起，冬三月早卧晚起等。以上亦是体质变化的诱发因素，因此注重“勿使过用”的原则，增强体质，使得正气存内，即可免于疾患。

值得注意的是，“正气存内，邪不可干”并非绝对说法，所谓“避其毒气”“虚邪贼风，避之有时”是对体质养生的补充，勿使逞正气之强盛，而不避疫疠之邪，反使病危。

5 总结

中医认为“生病起于过用”，饮食、情志、外邪及起居、劳逸等因素的“过用”是《内经》所阐述的诸个发病观的重要病因，且与人的体质强弱密切相关。食饮有节，起居有常，不妄作劳，情志和调，故能体质强盛，正气存内，保护机体免于外邪侵袭发病，由此衍生的“勿使过用”原则更加对中医体质养生发挥着重大的指导意义。体质养生理念除主张固护正气之外，亦要求避“毒气”“虚邪”“贼风”，以防时疫疠气等毒邪致病。