升阳益胃汤治疗眩晕体会

赵梓龙

(河南省康复教育研究中心，河南　郑州　450002)

眩晕是指自觉头昏眼花站立不稳,眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转,二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。本病可见于梅尼埃综合征、高血压病、贫血、神经衰弱以及某些脑部疾患等。笔者认为导致眩晕发生的病理因素主要由风、火、痰、瘀、虚，而其致病之本是脾胃气虚，气血亏虚，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕。在临床中，常以升阳益胃汤加味治疗该病，获效甚佳，现介绍如下，以飨同道。

1　眩晕的病因病机

眩晕的病因病机复杂，古代医家所论各异。眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。《内经》论述眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关；汉代张仲景认为，少阳相火、痰饮中阻是眩晕的重要致病因素；金元诸家有以风火相搏立论，或以痰水致眩为说；明代张景岳强调指出“无虚不作眩”；《医学正传·眩运》言：“大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药。人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂。”指出眩晕的发病有痰湿及真水亏虚之分，治疗眩晕亦当分别针对不同体质及证候，辨证治之。诸医家观点各有异同，虽有偏颇之处，实则使眩晕的病因、病机和治疗方法更进一步完善。正如清代医家陈修园《医学从众录·眩晕》所述：“其言虚者，言其病根，其言实者，言其病象，理本一贯。”

眩晕病因虽多，但其病理变化不外虚实两端。虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀。笔者认为眩晕的病性以虚者居多，由于目前人们生活条件改善，饮食结构及生活习惯较前发生了巨大的改变，饮食不节、过食肥甘厚味、忧思过度、偏食偏嗜、饥饱不均等均可能伤及脾胃，最终导致脾胃虚弱，运化失常，故尤以脾胃气虚，清阳不升者为多见。夫脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑均有赖于脾胃供养；若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，可见头晕、头痛、健忘、乏力、面色淡白等症，或兼脾失健运，痰浊中阻，可兼见纳差、呕恶、头困重等症，或兼风阳夹痰，上扰清空，则兼见头胀痛、头昏、胸闷、行走不稳、舌苔黄腻等症，病久或兼气血瘀滞可兼见肢体麻木疼痛等症。又因脾胃居中焦，为人体气机上下升降枢纽，脏腑之精气，有赖于脾之升清功能而输布全身四肢百骸，脏腑之浊气，有赖于胃气之和降而化为糟粕。若脾胃气虚，枢机不利，则升清降浊功能失调，而出现头晕、目眩、乏力、腹胀等症状。笔者据《周慎斋遗书·卷之九·头晕》中言：“头为诸阳之首，病患头晕，清阳不升也”，认为眩晕病机之本，常以气虚清阳不升为多见，又以兼加他邪。治疗时则应遵循“无虚不作眩，当以治虚为主，而酌兼其标”的原则，常以益气升阳为其治疗大法，临证多运用升阳益胃汤加味治疗眩晕患者。

2　升阳益胃汤的组成及加减运用

升阳益胃汤出自《内外伤辨惑论》，论曰：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益气，名之曰升阳益胃汤”[1]。升阳益胃汤方药组成有：黄芪二两，半夏、人参、炙甘草各一两，独活、防风、白芍药、羌活各五钱，橘皮、茯苓、泽泻、柴胡、白术各三钱，黄连二钱，生姜五片，枣二枚。主治饮食无味，食不消化，脘腹胀满，头眩耳鸣，怠惰嗜卧，面色白，体重节痛，口干苦，大便不调，小便频数，兼见肺病，微恶风寒等症。脾主运化，喜燥恶湿，其气以升为健。脾胃虚弱，运化受盛失司，故见饮食无味，大便不调；清阳不升，清窍失养，故头眩耳鸣；脾为湿邪所困，气机不畅，则见脘腹胀满；脾主四肢肌肉，湿邪困遏脾阳，侵袭肌肉，则体重节痛；脾胃气虚，气血生化不足，致土虚不能生金，肺气亦虚，故而见恶风寒等症。方中重用黄芪能补益脾气，升举清阳。人参、炙甘草甘温而能补脾，与黄芪相须为用，功可益气补虚；茯苓、白术健脾除湿既能化湿而运脾，又可助补药益气之功，泽泻利水渗湿之力强，亦增奇效；陈皮、半夏行气燥湿和胃，以使中焦之气畅通，胃气得以和降；羌活、防风、独活、柴胡诸风药味薄气轻而辛散浮之力强，既可助苓、术、泽祛湿，又可增参、草、芪、术升发清阳；白芍养血敛阴，且制诸风药辛燥太过耗气伤津之弊；黄连清脾胃虚之“阴火”，大枣、生姜补脾和胃。诸药合用，补泻相宜，虚实并治，具有益气升阳、健脾和胃、化湿清热之功效。临证当结合所兼病证特点灵活加减，疗效较好。如兼肝火上炎者，加龙胆草、夏枯草、牡丹皮清泻肝火；兼夹痰湿者，可合半夏白术天麻汤燥湿化痰；兼肝肾阴虚者，加枸杞、生地黄、黄精等滋阴填精；兼肝阳上亢者，加天麻、僵蚕、钩藤、生龙牡、全蝎等平肝潜阳熄风；兼瘀血阻络者，加桃仁、川芎、赤芍、当归等化瘀活血通络。

3　验案举隅

3.1　验案1

陈某某，女，45岁，2014年2月24日初诊。主诉：反复头晕2个月。患者2个月余前劳累时觉头晕，视物旋转，恶心欲吐，无头痛，至附近医院就诊，被诊为“椎-基底动脉供血不足”，给予改善循环、抗眩晕等药物口服治疗好转。1个月前因食欲不振而眩晕再发，自行服用前药症状无明显缓解，期间头晕反复发作。现症见头晕，时觉头胀，神疲乏力，少气懒言，行走不稳，食少腹胀，时欲恶心，舌质淡红，苔薄黄，脉细弱。辨证属脾胃气虚清阳不升兼风阳夹痰证。处方以升阳益胃汤加味：党参15 g，茯苓12 g，炒白术12 g，陈皮10 g，清半夏20 g，黄芪30 g，柴胡10 g，羌活10 g，独活10 g，防风12 g，黄连片6 g，白芍15 g，泽泻12 g，天麻10 g，葛根15 g，炙甘草15 g，生姜10 g，大枣15 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次温服，嘱患者劳逸结合，避免体力、脑力劳累过度。二诊：服药后，食欲增进，精神较前明显好转，头晕减轻，但仍劳累劳累即发，身觉较前有力，余无不适，守上方去天麻，黄芪加至50 g，继服15剂，煎服法同前。服后症状已基本痊愈，随访3个月未再复发。

按语：本案为脾胃气虚清阳不升兼风阳夹痰证之眩晕。脾胃气虚之症表现为神疲乏力、少气懒言、食少、及舌脉之征象；风阳夹痰表现为头晕发胀、恶心、行走不稳等；气虚清窍失养，风阳夹痰上扰清空，故而发为眩晕。患者头晕，病变部位在清窍，属本虚标实证，治以健脾和胃，益气升阳，祛风化痰。方中黄芪、清半夏用量较大。黄芪以益气升阳，清半夏以祛痰和胃降逆；方中加天麻以平肝熄风，葛根升发脾胃清阳之气。是以益气补虚升清、熄风化痰诸法合用，收效甚佳。

3.2　验案2

杨某某，女，65岁，于2014年7月21日初诊。主诉头晕2年余，加重2个月。患者平素头晕头昏头疼，近2个月头晕头昏头疼症状加重，晨起时明显，右手偶有麻木或刺痛，活动后好转。西医诊断为椎-基底动脉供血不足、颈椎病。现症见头晕昏疼，倦怠乏力，恶心纳差，伴耳鸣，舌质黯淡，苔白腻，脉滑。辨证属脾虚清阳不升兼痰瘀阻窍证。治当补气升阳，填精补髓。方用升阳益胃汤加减：党参15 g，炒白术12 g，黄芪20 g，黄连6 g，清半夏9 g，陈皮9 g，茯苓12 g，泽泻9 g，防风9 g，羌活12 g，独活12 g，柴胡6 g，白芍12 g，天麻9 g，桃仁25 g，川芎12 g，赤芍25 g，水蛭10 g，生姜6 g，大枣6 g。每日1剂，水煎服。服用7剂后，头疼症状明显好转。去水蛭守方继服30余剂，眩晕解除，诸症若失。脾失健运则湿聚生痰，痰湿中阻则清阳不升，浊阴不降，加之头晕，头重昏蒙。

按语：本案为脾虚清阳不升兼痰瘀阻窍证之眩晕。《丹溪心法》云：“无痰不作眩”。脾为生痰之源，故痰之化无不在脾。脾阳不振，运化不及，湿浊不化，痰患内生，蒙闭清窍，兼之痰阻则气滞，气滞则血瘀，瘀血阻窍故致眩晕不止。但究其本源，仍属脾阳不振，阳气不升，是痰瘀互阻，痹阻脑窍，形成头晕头疼的根源，故运用升阳益胃汤加减以补气升阳、运脾化痰，通过升阳运脾，使体内津液得以正常转输，杜绝生痰之源；阳气得以升提，气行则血行，配以活血化瘀之药，通络开窍故而取得较满意治疗效果。

3.3　验案3

祁某某，男，49岁，2016年8月2日初诊。主诉：经常性眩晕头昏2年余。期间不定时发作，工作劳累时加重，发作时感觉天旋地转，时有头疼，影响正常工作。西医诊断为内耳病变，服西药治疗，病情逐渐加重。现症见：眩晕头昏，面色萎黄，神疲乏力，怠惰嗜卧，恶心呕吐，纳差，舌暗，苔白腻，脉濡滑。辨证属脾胃气虚，痰湿中阻，清阳不升，脑脉失养。处方以升阳益胃汤加减：党参15 g，黄芪30 g，茯苓30 g，生白术15 g，姜半夏12 g，陈皮10 g，柴胡10 g，羌活10 g，独活10 g，防风12 g，泽泻12 g，天麻10 g，炒荆芥穗8 g，葛根15 g，蔓荆子9 g，炙甘草15 g，生姜10 g。每日1剂，水煎服。服6剂后头昏头痛明显减轻。继以上方加钩藤、川芎等调治月余而愈。

按语：本案为脾胃气虚，痰湿中阻，清阳不升，脑脉失养之眩晕。该病人久患眩晕，且平素劳心过度，精血暗耗，髓海失养，《内经》云：“上气不足，头为之苦倾，脑为之苦鸣，目为之眩”，故应属清气不升之侯，且病人体胖、怠惰嗜卧，恶心呕吐，舌暗，苔腻，为痰湿内停之象，朱丹溪谓“痰之为物，随处升降，无处不到”，所以应有痰浊上犯之证；面色萎黄，神疲乏力、纳差为脾胃气虚之象。本方党参、黄芪补脾益气；葛根、柴胡、羌活、独活、防风、蔓荆子、炒荆芥穗等风类药助其阳以升清气，且在迅速改善头痛头昏局部症状方面疗效显著，现代药理实验证实葛根能使脑血流增加，羌活有抗血凝之效，对改善和消除脑动脉硬化所致的头痛有不可忽视的疗效；加天麻使本方内含半夏白术天麻汤增强其化痰降浊之力。全方以益气升清阳为主，佐以化痰降浊，可谓升降相依，清阳得生，浊阴得降，眩晕得除。

4　结语

临床上眩晕病多见于中、老年人，病机较为复杂。笔者常以气虚清阳不升辨治眩晕，采用益气升阳为基本治法，临证多运用升阳益胃汤加味治疗眩晕患者，取得良好效果。本方原为治疗脾胃虚弱，湿热滞留中焦之证，方中重用黄芪，配以大量升散之药，补气升阳之力尤著；通过补气健脾，清热除湿而中焦脾胃之气渐充，故命以“升阳益胃汤”。现代研究表明，升阳益胃汤针对气虚型短暂性脑缺血发作眩晕疗效显著，并且可明显改善椎动脉、左右基底动脉血流状况[2]。升阳益胃汤临床应用十分广泛，临证抓准脾胃损伤、气虚清阳不升这一主要病机，兼顾次要病机，均可以本方加味治疗。