基于“血-脉-心-神”一体观论治隐匿性冠心病初探

华改青，王晓景

(天津中医药大学，天津　300193)

隐匿性冠心病(SMI)是指冠心病患者存在心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心悸血流灌注、心肌代谢异常等)，但临床上没有心绞痛或心绞痛等同症状，又称无症状心肌缺血。据报道，在不稳定型心绞痛患者中SMI检出率高达90%，而在稳定型心绞痛患者中约75%[1-2]，但由于其发病无明显症状，临床上极易被忽视、漏诊，从而导致心肌梗死、猝死等严重不良心血管事件，病死率也不断攀升。因此SMI的及时诊治和预防已然成为现在亟待解决的问题。中医学以其整体观和辨证论治的基本特点对于治疗SMI有其独特优势。我们基于“血-脉-心-神”一体观理论治疗SMI，本着“畅血、保脉、育心、调神”的治疗理念，进行多维度、序惯性、多靶点的全时程干预[3]，取得一定疗效。

1　发病机制

1.1　西医发病机制

无症状心肌缺血发病无自觉症状，病情极易被隐匿，但其发病机制尚不清楚, 可能与以下机制有关：1)生理情况下，血浆或脑脊液中内源性阿片类物质 (内啡肽) 水平的变化，可能导致痛阈的改变；2)心肌缺血较轻或有较好的侧支心肌缺血较轻或有较好的侧支循环；3)糖尿病性神经病变或老年人神经退行性病变致感觉传入径路中断[4]；4)心肌缺血的的程度以及持续时间在保持在一定限度内，达不到疼痛的阈值，无论病变支数的多少，发病时间短、病变程度轻[5]。无症状心肌缺血可以突发心肌梗死、心律失常、猝死等不良心血管事件，有人认为其是早期冠心病，确诊后治疗与冠心病治疗无异。早发现、早确诊、早治疗，可以减少其风险和提高预后疗效。

1.2　中医发病机制

无症状心肌缺血仍属于冠心病范畴，中医学认为冠心病属于“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范畴，涉及心、肝、肺、脾、肾、脑等脏腑。究其原因无非患者先天禀赋不足，或因后天失养、嗜食肥甘、劳倦纵欲、久病体虚、情志所伤等因素所致。汉代张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中就提到“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之”，并提出胸痹发病机理是“阳微阴弦”，上焦阳气不足，胸阳痹阻，下焦阴寒气盛，阴邪乘袭[6]。现代医家对SMI发病机制有不同看法，如李悦[7]等认为无症状心肌缺血的病机以心肾不足、阴亏血少为本，痰浊、瘀血为标，总体属于本虚标实证，并用天王补心丹滋阴养血、化痰行瘀。张敏[8]等则认为无症状心肌缺血的基础病机是气虚血瘀，以益气活血、宽胸通阳为主要原则，方用瓜蒌薤白半夏汤。陈联[9]等认为无症状心肌缺血老年人多见，所谓“年四十而气阴各半”，其病机主要是本虚标实，本虚以气虚为主，标实多见血瘀、痰阻，故治则以益气、活血、化痰为主。以上在对于无症状心肌缺血的中医病机认识中，比较侧重于血和脉病理基础，认为血通脉利即能解决问题，比较侧重于气、血、阴、阳的调和及病理产物的清除，以疾病发展当下为关注点，忽略了病程的进展及病情的演变，缺乏从血、脉、心、神的整体性和时空观认识SMI的疾病进展。治疗SMI可在“血-脉-心-神”一体观指导下进行多维度、序贯性、多靶点的全时程干预。

2　“血-脉-心-神”一体观

2.1　血脉心神共病

“血-脉-心-神”一体观的提出是对心系系统疾病尤其是缺血性心脏病的全面认识，基于中医基础理论整体性，结合中医精气学说、阴阳学说、藏象学说，把人体生命活动的物质基础和外在表现相结合，认为“血”是生命活动的动力，“脉”是生命活动的载体，“心”是生命活动的本体，“神”是生命活动的主司，“血-脉-心-神”一体论贯穿于缺血性心脏病的始终，既是整个心系生理过程的体现，又参与了病理的形成。理论的提出破除了单纯从血-脉治疗缺血性心脏病的固化模式，弥补了脉络学说中脏象分离、形神脱离、重结构而轻功能的不足，更加明确了“心为五脏六腑之大主”的功能，诠释了“心”“神”在心系疾病中大局调控作用[10]。

2.2　IHD发病机制

缺血性心脏病以动脉粥样硬化为病理基础，而在疾病之初，即早期阶段，已经出现血液的变化。因人至中年，脾肾亏虚，痰湿内生，日久积于血脉；肾阳不足，无以推动血脉运行，致痰、瘀盛行。“血病”期，并未形成有形之痰、瘀，但血液中已夹杂病邪,此期病邪尚不深重，不足以使患者出现任何不适症状。疾病早中期阶段，即血管期，由于痰、瘀日久化毒，长期积于脉道，可产生有形实邪之瘀毒，阻于脉道，甚则闭塞不通，导致真心痛。“脉病”期，患者临床症状显著，可诱发胸痛、胸闷等症状。脉病期会持续相当长一段时间，长期瘀毒阻滞血脉，造成持续心之本体营养物质匮乏，必然导致心之失养，到达“心病”阶段。“心病”期，患者除外胸痛、胸闷等典型胸痹症状，也可表现为心之本体功能衰竭的症状。“血-脉-心”病期持续时间较长。中医认为心主神志，既包括广义之神，即人体一切生命活动的表现；也包括狭义之神，即人的思维、意识、情志活动。长期的心失所养必然导致神的病变，即到“神病”期，患者可出现焦虑、抑郁、失眠等症状。

2.3　空间多维、时间序贯

“血-脉-心-神”一体观指导下治疗缺血性心脏病具有空间多维性的特点。上述介绍的“血”“脉”“心”“神”不是依次递进的线性发展，而是在疾病早期阶段血、脉、心、神就作为内因并存发在、相互影响、反馈加重，关联与病情发展的每个截面。所以缺血性心脏病是血、脉、心、神共病的复杂体系，以血脉失和为直观体现，心失所养和神不安位为最终归宿。其第二个特点是具有时间序惯性。IHD每个病情阶段虽是血、脉、心、神、共病体，但其在发病过程中的主要侧重点还是有所区别，仍然是以血-脉病变期间量变或质变的形式加重心失所养和神不安位，四者失稳态仍然具有时间序贯特点。

3　SMI病机特点

无症状心肌缺血存在心肌缺血的客观证据(心电活动、左室功能、心肌血流灌注、心肌代谢异常等)，临床上无心绞痛或心绞痛等同症状，中医学中可归于“胸痹”范畴。SMI存在有形实邪痰、瘀、毒等阻滞脉道，却无相应临床症状，视为有病无证，病症分离，“枯树一桩”。如果没有经过现代手段检查确诊，发生心律失常、心肌梗死、猝死等不良心血管事件的风险不能预测。SMI在中医辨证论治中，病症分离，空间上不能定位，时间上不能确定疾病发展的阶段，病证结合行不通[11]。

SMI属于缺血性心脏病，可以在“血-脉-心-神”一体观指导下认识该疾病的发生发展，从而遣方用药，治病于本。SMI基于“血-脉-心-神”一体观，其发病特点是脉道瘀毒已成有形实邪，阻滞于脉，冠状动脉营养心脏的血流减少，但不足以为害，心之本体功能尚可维持正常，心神未伤，患者可无明显不适。所以在“脉病”阶段中，即使有形实邪阻滞脉道，会存在一个代偿缓冲期，人体生命活动及心之本体功能尚能维持正常运转，不受制于此。“脉病”日久，痰、瘀、毒等有形实邪盛行，心之本体营养物质逐渐耗竭，冲破心肌代偿，最终导致心肌梗死、猝死等不良心血管事件的发生，日久甚则会导致心力衰竭、焦虑、抑郁等心失所养和神不安位等症，血、脉、心、神多维度、序贯性的贯穿整个病理过程始终。同时也解释了SMI最终导致不良心血管事件的原因。因此使血、脉、心、神的失稳态回归平衡至关重要。

SMI侧重于“脉病”阶段，基于血、脉、心、神共病理论，治血脉时，应同调心神。血脉治病，离不开虚、痰、瘀、毒等的相互作用。《灵枢·决气》曰：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，说明了血液与营气循行与脉内，脉为血之府，发挥着行气行血的功能。营卫气血周流不息是维持脉络结构与功能正常的先决条件。另《难经》曰:“损其心者，调其营卫”。所以治血脉者调气血，调气血者和营卫，和营卫者治心病。《伤寒论》第146条:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之”。以柴胡桂枝汤为基础，方由小柴胡汤与桂枝汤各半合方而成，因其集诸调和之能事,“和”一切“不和”之象。小柴胡汤疏泄肝胆,运转枢机,解情志之郁结,助营卫之调和[12]。以柴胡桂枝汤为基础方可达调和营卫、畅利血脉、心神共治之功，方显“血-脉-心-神”一体化指导治疗无症状心肌缺血的多维度、序贯性、多靶点之优势。

4　验案举隅

患者沈某某，男，62岁。2016年3月30日初诊。于半月前患者体检时心电图示窦性心律，T波低平。平素无任何心脏不适症状，于2016年3月18日前往某三甲医院进一步查冠脉CT示：LAD近段次全闭塞，余多支血管混合斑块。现头昏头痛时作，耳鸣，视物模糊，纳可，寐安，夜尿7～8次，大便调，舌淡苔薄白，脉沉细。既往高血压病史15年余，现服用硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔片、吲达帕胺片控制，血压控制在135/80 mmHg左右，病情尚平稳；陈旧性脑梗死，未遗留后遗症。西医诊断：隐匿性冠心病。中医诊断：胸痹。中医证型：血脉失和，痰瘀痹阻，心神失养。中医治法：调和血脉，化痰散瘀，育心调神。处方：柴胡6 g，白芍30 g，桂枝6 g，黄连10 g，檀香6 g，法半夏5 g，三七粉(冲服)6 g，粉葛20 g，麸炒僵蚕10 g，蝉蜕6 g，胆南星6 g，橘络5 g。14剂，水煎服，2日1剂。

2016年4月27日，二诊：头晕，无心前区不适症状。纳差，无食欲，寐可，大便日行3～4次，不成形，夜尿频，3～4次。舌淡苔薄白，脉沉细。前方基础上减桂枝、檀香、粉葛、僵蚕、蝉蜕、胆南星、橘络，加玄参、石斛、黄精、茯苓、砂仁。

2016年5月25日，三诊：无明显心慌、胸闷憋气等症状，纳可，寐安，夜尿2次，大便日行3次，偏稀。舌淡红苔薄白，脉沉细。前方基础上减黄连、茯苓，加桑螵蛸、酒山茱萸。

随访患者1年，症状平稳，未发作任何不良心血管事件。

按语：患者老年男性，平素并无任心绞痛等同症状，体检时心电图示心肌缺血，进一步检查发现LAD近段次全闭塞，确诊为SMI。患者年老，脾肾亏虚，痰瘀遂生，血失清宁，脉道失利，日久生毒，阻滞脉道，久则心伤神乱。《研经言·原营卫》云:“惟血随荣气而行，故荣气伤则血瘀，津随卫气而行，故卫气衰则津停”，说明瘀血、饮停、痰毒等是营卫失和的病理产物。《灵枢·邪客》言“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”，说明血由营气和津液构成，发挥滋养脏腑四肢的功能有依赖于脉道，脉道通利，血才能循行周身；血液充盈清宁，脉道通畅流利，才能濡养四肢百骸。然本病案以血脉失和为主，运用调和血脉、化痰散瘀、育心调神法，方用柴胡桂枝汤合升降散加减。患者虽头昏头痛时作、耳鸣、视物模糊、夜尿7～8次等表现为脾肾亏虚的症状，但吾师窥得病机，在“血-脉-心-神”一体观指导下，本着治病求本原则，从血脉失和角度“刺探军情”，营卫不和，血脉不利，痰瘀遂生，久则心伤神乱，总体考虑为血脉不和，痰瘀痹阻，心神失养。用桂枝、白芍，调和营卫、畅利血脉，使血流充盈、脉道通利，佐黄连以防桂枝生热，使心之血流回归正常，养心调神；柴胡，疏肝解郁调神，助桂枝、白芍和解之功；檀香、粉葛理气止痛；三七活血补虚；半夏、胆南星、橘络化痰通络，此为吾师缓解动脉粥样硬化之常用药；僵蚕、蝉蜕调理气机、升清降浊[11]；纵观全方，周身气血得运，血脉和畅，心、神功能维持正常，自然就促进了心本体回归本位，“育心”则体现其中。全方共奏调和血脉、化痰散瘀、育心调神之功。

二诊时患者诸证好转，出现脾胃不和之纳差、无食欲、大便日行3～4次、不成形等，在治疗大法的基础上，弥补前诊之不足，辅以平补阴阳法，临证加减，在前方基础上减桂枝、檀香、粉葛、僵蚕、蝉蜕、胆南星、橘络这些温通化痰、通络止痛的药，加玄参、石斛、黄精滋阴强壮之品，亦有阴中求阳之意，而又能调理肺脾胃；茯苓、砂仁祛湿化浊，调和脾胃，养后天之本。二诊是在调和血脉、化痰散瘀的基础上，加之调理肺脾胃，顾护后天之本。

三诊时患者症状明显缓解，诸证平稳，减黄连、茯苓等药性峻烈之品，加桑螵蛸、酒山茱萸等补益固涩药，既治疗患者大便次数多等脾胃不和之症，又可以补益肾之元气，以防后患。本病案在调和血脉的基础上，同时注重兼夹证的治疗，遵循“血-脉-心-神”一体观的指导原则。患者随访1年，无不良心血管事件发生。

5　结语

SMI没有明显的心绞痛症状，所以当前存在很多问题，而发现的SMI大多是因为体检或其他脏器病变检查而确诊，这时已经失去了最佳治疗时间窗。然而SMI的具体发病机制尚不明确，而如何在失去最佳治疗时间上把心肌损伤降到最低，是临床医生最为关注的。辨治隐匿性冠心病，基于“血-脉-心-神”一体观，以血脉失和为病机基础，调和血脉为主要治法，治以柴胡桂枝汤合升降散，同时关注心、神改变，以防病之变。从而使SMI的诊疗从“无形”变“有形”，从“有形”到“有效”，充分发挥中医学优势。