音乐干预对维持性血液透析患者心理和生理状态影响的Meta分析

李文霞 王丽 奚婧 张倩倩 殷琼花

[摘要] 目的 評价音乐干预对维持性血液透析（MHD）患者心理和生理状态的影响。 方法 计算机检索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、EBSCO、CBM、中国知网和万方数据库中关于音乐干预对维持性血液透析患者心理和生理状态影响的随机对照试验文献。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。 结果 共纳入17篇随机对照试验文献，包括1326例研究对象。Meta分析结果显示：音乐干预可缓解MHD患者的焦虑（SMD = -1.22，95%CI：-1.82～-0.62，P < 0.01）和抑郁（WMD = -6.73，95%CI：-8.33～-5.12，P < 0.01），降低心率（WMD = -6.24，95%CI：-10.42～-2.05，P < 0.01）、收缩压（SMD = -0.47，95%CI：-0.75～-0.19，P < 0.01）及舒张压（SMD = -0.46，95%CI：-0.71～-0.20，P < 0.01），同时减少透析并发症的发生（RR = 0.41，95%CI：0.17～1.01，P = 0.05）。 结论 音乐干预能改善MHD患者的焦虑和抑郁情绪，稳定患者在透析中的心率和血压水平，减少并发症。鉴于本研究纳入文献的质量相对较低，结论尚需大样本、高质量的随机对照试验予以验证。

[关键词] Meta分析；音乐；维持性血液透析；心理；生理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（a）-0164-06

A Meta-analysis of effects of music intervention on psychological and physiological responses of patients receiving maintenance hemodialysis

LI Wenxia1 WANG Li2 XI Jing2 ZHANG Qianqian2 YIN Qionghua1▲

1.Department of Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China； 2.School of Nursing， Department of Medicine， Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of music intervention on psychological and physiological responses of patients receiving maintenance hemodialysis. Methods Databases including The Cochrane Library， PubMed， Embase， EBCCO， CBM， CNKI and Wanfang data were searched to collect references about randomized controlled trials related with the effectiveness of music intervention on psychological and physiological responses of patients receiving maintenance hemodialysis. RevMan 5.3 software was used for statistical analysis. Results A total of 17 literatures were included， which involved 1326 patients. The results of Meta-analysis showed that listening to music was able to relieve anxiety （SMD = -1.22， 95%CI： -1.82 - -0.62， P < 0.01） and depression （WMD = -6.73， 95%CI： -8.33 - -5.12， P < 0.01） of MHD patients， and reduce heart rate （WMD = -6.24， 95%CI： -10.42 - -2.05， P = 0.003）， systolic pressure （SMD = -0.47， 95%CI： -0.75 - -0.19， P < 0.01）， diastolic pressure （SMD = -0.46， 95%CI： -0.71 - -0.20， P < 0.01） and the incidence of complications （RR = 0.41， 95%CI： 0.17-1.01， P = 0.05）. Conclusion Music intervention can reduce the anxiety and depression of MHD patients， stabilize the heart rate and blood pressure， decrease the complications rate. However， because of the quality of studies included in the current research is relative low， further research with larger sample and higher quality is needed to confirm our conclusion.

[Key words] Meta-analysis； Music； Maintenance hemodialysis； Psychological； Physiological

据估计，目前全球约有10%的人口患有慢性肾病[1]。在我国，慢性肾病患者已达1.2亿，疾病分期在3期以上的患者约有1900万[2]。维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是延长终末期肾病患者生存时间的常用替代疗法之一。研究表明，MHD患者在透析治疗过程中易出现焦虑、抑郁等不良情绪，对其身心健康造成负面影响[3]。因此，采取适当措施以满足MHD患者的生理和心理需求十分必要。音乐干预是护理实践中的一项重要补充疗法。它能舒缓情绪，减轻焦虑，提高情绪的稳定性，避免应激状态对机体造成损伤[4]。音乐干预作为一种简单无创的补充疗法已被广泛应用于临床，以改善患者的不良情绪和生理应激[5]。目前，音乐干预在MHD患者中的研究相对较多，但其疗效尚有争议。本研究采用Meta分析方法，搜索相关的临床研究证据，系统回顾音乐干预在MHD患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索The Cochrane Library、PuMmed、EMbase、EBSCO、CBM、中国知网和万方学术会议论文全文数据库中从建库至2018年3月公开发表的中英文随机对照试验文献。英文数据库检索词包括“music/ music therapy/ music intervention”“hemodialysis/renaldialysis/hemodialyses/haemodialysis/haemodialyses/extracorporeal dialysis/hemodiafiltrat”。中文数据库检索词包括：“音乐/音乐疗法/音乐干预”“血透/血液透析/连续性肾脏替代治疗/血液滤过/血浆置换”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究设计类型均为随机对照试验；②血液透析时间≥6个月，年龄>18岁；③干预组患者在维持性血液透析过程中除接受常规护理以外，还按要求在透析过程中接受音乐干预，对照组患者仅接受常规护理；④观察指标应至少包括焦虑、抑郁、心率、血壓、透析并发症中的一项。排除标准：①重复发表、数据不全的文献；②无法获取全文或非中英文的文献。

1.3 资料提取和文献质量评价

由2名研究人员独立完成文献筛选和资料提取，若存在不同意见，由2名研究人员讨论后，咨询第3名研究人员并由其决定是否纳入。资料提取内容包括：作者、样本量、干预措施、结局指标等。根据最新版Cochrane手册对纳入文献的质量进行独立评价并分级，主要从随机序列产生、分配隐藏、对研究者和研究对象实施盲法、研究结果盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源7个方面进行方法学质量评价。若纳入的研究全部符合上述标准，则结果发生偏倚的可能性最小，质量等级定为“A”；若部分符合上述标准，发生偏倚的可能性为中等，质量等级定为“B”；若完全不符合，发生偏倚的可能性最大，质量等级定位“C”。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料若采用相同测量工具，则用加权均数差（weighted mean difference，WMD）进行分析，否则采用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）分析；计数资料采用相对危险度（relative risk，RR）进行分析；所有分析均计算95%可信区间。通过χ2检验确定各研究间的异质性，若各研究间无统计学异质性（P > 0.01，I2 < 50%），采用固定效应模型；反之采用随机效应模型进行Meta分析。当纳入研究数量≥10时，则采用倒漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检文献161篇，其中中文107篇，英文54篇，去除重复文献69篇；通过阅读文题和摘要初筛明显不符合纳入标准的文献58篇，初步纳入文献34篇，深度阅读文献并筛选，最终纳入17篇进行Meta分析。文献筛选流程详见图1，纳入文献的基本情况详见表1。

2.2 纳入文献的方法学质量评价

本研究共纳入17篇随机对照试验文献，所有研究的基线资料均做了可比性检验，差异无统计学意义（P > 0.05）。根据Cochrane系统评价手册质量评价标准对17篇文献的质量进行评价。见图2。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 音乐干预对MHD患者焦虑的影响 8篇研究报道了音乐干预对焦虑情绪的影响，共652例患者，音乐组和对照组各326例。因分别采用SAS和SAI两种量表评估焦虑，故进行亚组分析。5篇研究采用SAS评估了焦虑情况，各研究间有统计学异质性（I2 = 92%，P < 0.01），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，音乐组与对照组比较差异有统计学意义（SMD = -1.55，95%CI：-2.33～-0.77，P < 0.01）。3篇研究采用SAI评估了焦虑情况，各研究间有统计学异质性（I2=86%，P < 0.01），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，音乐组与对照组比较，差异无统计学意义（SMD = -0.66，95%CI：-1.43～0.11，P = 0.09）。见图3。

2.3.2 音乐干预对MHD患者抑郁的影响 6篇研究报道了音乐干预对抑郁情绪的影响，共494例患者，音乐组和对照组各247例，均采用SDS量表进行评估。各研究间无统计学异质性（I2 = 0%，P = 0.88），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，音乐组与对照组比较差异有统计学意义（WMD = -6.73，95%CI：-8.33～-5.12，P < 0.01）。见图4。

2.3.3 音乐干预对MHD患者收缩压的影响 8篇研究报道了患者于透析过程中或透析结束后的收缩压，共600例患者，音乐组和对照组各300例。血压的测量单位分别以mm/Hg与kPa表示，故采用SMD进行统计分析。各研究间有统计学异质性（I2 = 64%，P = 0.007），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，音乐组与对照组比较，差异有统计学意义（SMD = -0.47，95%CI：-0.75～-0.19，P < 0.01）。见图5。

2.3.4 音乐干预对MHD患者舒张压的影响 8篇研究报道了患者于透析过程中或透析结束后的动脉舒张压，共600例患者，音乐组和对照组各300例。各研究间有统计学异质性（I2 = 57%，P = 0.02），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，音乐组与对照组比较，差异有统计学意义（SMD = -0.46，95%CI：-0.71～ -0.20，P < 0.01）。见图6。

2.3.5 音乐干预对MHD患者心率的影响 8篇研究报道了患者于透析过程中或透析结束后的心率，共672例患者，音乐组和对照组各336例。各研究间有统计学异质性（I2 = 86%，P < 0.01），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，音乐组与对照组比较，差异有统计学意义（WMD = -6.24，95%CI：-10.42～-2.05，P = 0.003）。见图7。

2.3.6 音乐干预对MHD患者透析并发症的影响 4篇研究报道了透析过程中出现的并发症，其中1项未报道具体数字。这些常见的并发症主要包括低血压、高血压、失衡综合征等。各研究间有统计学异质性（I2 = 74%，P = 0.02），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，音乐组与对照组比较，差异有统计学意义（RR = 0.41，95%CI：0.17～1.01，P = 0.05）。见图8。

2.4 敏感性分析

通过逐个剔除某项效应指标中的某一项研究数据，对剩下的数据效应指标再次进行分析，以检查结果的稳定性。通过敏感性分析发现，焦虑、抑郁、血压和心率等指标的结论具有较好的稳定性和可靠性。对并发症这一指标进行敏感性分析显示结果不一致，提示该部分结果不够稳定，有待今后进一步开展高质量的研究来探讨。

3 讨论

MHD是目前臨床上最常用的肾脏替代疗法之一。然而，许多MHD患者在整个透析治疗期间会承受许多痛苦的经历，例如疼痛、频繁透析、上机时间长以及透析过程中易出现低血压、恶心、呕吐等不良反应，患者在治疗期间易出现焦虑、抑郁等负面情绪[23]。因此，透析治疗被认为是造成患者身心不良应激的一大主要原因。音乐干预是以心理治疗的理论和方法为基础，通过运用音乐特有的生理、心理效应，使患者聆听对其身心有益的音乐，经历音乐体验，从而消除其心身障碍，促进健康。

本研究结果显示，患者在透析过程中聆听音乐能明显降低其焦虑和抑郁等负面情绪，缓解心率、血压等生命体征的波动。产生上述效果的原理可能是：当音乐以具有一定规律和变化频率的声波振动传达到人体的各个器官后，能降低压力依赖性促肾上腺皮质激素的刺激和皮质醇的释放，引起各种生理反应，如使血压降低、呼吸平稳、心跳减慢、皮肤温度升高、血管容积增加等，从而促进人体内环境稳态[22]；此外，良性的音乐能提高大脑皮层的兴奋性，改善人们的情绪，激发人们的感情，振奋人们的精神[24]。同时，患者可通过对音乐的“移情”来宣泄内心的不快，消除紧张、焦虑、忧郁、恐怖等不良心理状态[25]。

此外，有研究认为，音乐干预能够减少透析并发症的发生，使透析过程平稳进行，确保安全，从而提高透析充分性[26]。透析过程中的常见并发症主要包括低血压、高血压、心律失常、肌肉痉挛、失衡综合征等[24]。本Meta分析中，共有3篇研究报道了患者透析过程中并发症的发生情况，结果提示音乐干预能减少透析并发症发生的风险。

本研究仍存在一定的局限性：①纳入研究中音乐干预时间及音乐类型不统一，可能导致偏倚的发生。②纳入的17篇文献的方法学质量整体较一般。音乐干预很难做到受试者和研究者盲法，只能尽量做到结果测量者单盲。17项研究中仅有1项[6]做到了结果测量者单盲，其余研究均未报道盲法的使用；仅6项[6，7，12，17，18，21]研究描述了随机分组的具体方法，1项[6]提及分配隐藏方案，多数研究均未描述是否采用分配隐藏、可能存在的测量偏倚等。期望今后的研究能注意文献质量的控制，以提高结果的可信度。

综上所述，音乐对改善MHD患者透析中的不良情绪和生理应激有较大益处，因其干预方法简单安全、费用低廉等优势，值得在临床上推广应用。目前对音乐干预的研究在实验设计及方法学上仍存在不足，以上结论仍有待进一步深入论证。建议今后的研究采用更严谨的设计，培训专业的音乐治疗师作为干预者，做好分配隐藏和结果测量者盲法，以为其临床实践提供更加科学的循证依据。

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（收稿日期：2018-05-24 本文编辑：苏 畅）