医院社会医疗保险管理体系的现状与思考

李东彦

【摘 要】近些年来，我国社会医疗保险制度正在全面开展，医疗保险的实行对于我国医疗服务，医院的正常管理以及人民的生活有着莫大的影响。所以，国家和相关部门越来越重视医院的医疗保险管理，提高医保的水平，但是在管理体系中仍存在一些问题，只有全力解决和完善，才能更好地发展医疗保险。因此，本文针对在医疗保险管理体系中较为突出的问题，献计献策，为我国医疗保险体系的发展提供一些帮助。

【关键词】医疗保险；管理体制；解决方案

一、引言

医疗保险体系的成立一方面体现了国家对民生健康重视，光乎国家大事；另一方面整个体系的应用关系着千家万户的健康与利益，国家对于医疗保险管理体系也正在完善，采取各种措施去普及医疗保险政策，完善管理制度。医院在医疗管理中主要分成三个部分：医院的管理、患者的信息、医疗保险的办理平台。医疗保险办理处的主要工作是让患者以最低的价格得到最好最满意的治疗，与此同时医院也可以获取最适当的收益。因此，为了医院的医疗保险体系得到全面的提升，必须从这三个方面出发，考虑各个部分之间的联系，处理好三者之间的矛盾。但是实际的医院管理中，这一体系的发展仍存在较多问题，对医疗保险制度的进行和完善产生不小的影响，阻碍了医院的发展，或许也会影响患者的病情发展。

二、我国医院社会医疗保险管理体系的现状

1.医院医疗保险管理体制的管理不科学性

从很多调查以及网上数据发现，很多医院缺乏一个完整的医疗保险信息管理制度。随着社会的进步，知识和信息都在快速的发展，无论是普通的商家还是较大的公司，都需要信息化系统管理助力发展，这是一个时代快速发展的标志，也因此它是医院里医疗保险管理的“帮手”。但是从网上数据的调查和研究，现在很多的医院对于医疗保险管理仍采用比较传统的方式，对于患者的病情处理，医药价格的管理等等都使用单一的方式，这样对于整个医疗保险管理工作带来极大的阻碍，容易造成误差，管理模式混乱。

2.医疗保险的宣传不到位

医院的医疗保险宣传工作，对于医院的发展和患者的利益提供了更好的帮助，但是多数医院并没有太过于注重医疗保险的宣传，出现了很多问题亟待解决。很多相关的工作人员对于医疗保险管理和一些医疗保险知识过于模糊，比如当询问工作人员因工伤造成的药品报销，以及车祸以后的医疗报销范围等等，很多工作人员回答模糊，甚至无法回答，并且医院对于工作人员的医疗保险制度的考核和监督不到位。这样对于医院的整体形象有损，并且对于医院医疗保险的开展也有所阻碍。

3.医院的医疗保险费用支出较大

根据一些数据看出，社会中一些医院的医疗保险费用超支现象较多，对于医院的收益影响很大，在大医院中由为突出。其中，一方面，最近由于医疗保险的广泛开展，参保人数越来越多，人民在医院的“过度”使用医疗保险报销，导致部分医院在经营时候，由于医院的资金有限，跟以前相比收益变少，对于医院未来的发展造成了严重的危险；另一方面，醫保局和医院的协议中的规定是一定金额的管理，用收入来定支出，这种方式对于医院的管理出现很大的漏洞，医院不得不承担多余的资金，但是医院被迫只能从收入中支出，叫做超总控扣款。在当今较多医院中，医院大部分的资金都支付“过度”报销医疗保险金额，对于医院的管理带来极大的负担。此外，医院领导由于对于医疗保险的管理不重视，对于资金的支出只是一个数据的变化，相关的管理人员工作也不到位，出现很多误差而且没有及时解决，造成医疗保险费用超出。

三、改善医疗保险管理体系的对策

1.完善医院的医保信息管理系统建设

社会信息化的快速发展，也默默显示出在现代企业管理中实施信息化管理是很有必要的。因此，各个医院要学会分析医疗保险管理的特征，一方面，各个医院可以根据现有的信息系统基础上，使用最新的收费以及相关的管理系统，并且要及时告知患者和医保人员，收费系统功能要完善。可以进行费用预测系统，患者使用自己的个人身份信息查询自己的药品费用，便于患者自我控制取药的预算。另外，如果患者不方便现金缴费，可以实现网上自动缴费，绑定自己的医保卡，进行暂扣和记录信息，方便患者进行诊所。社会在进步，医院也要加大对系统开发的投资力度，可以招聘一些相关的技术人员开发专业的符合所在医院管理方式的数据处理系统，日后进行专门的人员进行管理和维护，通过运用信息管理系统，可医院的效率大大提升，同时也给医保管理带来了极大的方便；另一方面，各个医院也可以根据当地规定的医保管理系统，研究出更多的便捷管理系统，把医院患者的病情相状况，医疗费用，对服务的评价等等整理到一个系统，使医疗管理提升到更高的一个层次。

2.加强医保政策宣传和负责人的培训

医疗保险的学习在不断更新，也是为患者提供更好服务的基础，所以医保知识的学习成了重中之重。首先，加强各个医院相关负责人的意识，在医院里由于一线医护人员的工作较为繁多，所以可以采用多种方式进行培训，比如以各个科室为单位，以整个部门为整体进行集中培训，多种多样的培训方式可以使各个医护人员更好的学习，更好的了解相关政策。其次要加强参保病人的医保政策宣传，在医院里各大宣传栏中张贴最新的政策详解，在患者容易看见的地方展示医保政策宣传资料等等。

3.建立完整的医疗成本核算体制

建立一个完整的医疗成本核算体制，对各个科室的成本，购买费用，易耗物品等等进行分摊处理，严格控制各个科室的花费，以此来加强医院的计划控制，增加节支，对医院的各项控制都可以得到有效保障。另外，可以控制医保人均住院费用、药用费用及大型检查的项目使用费用，减少住院等方法，来降低医保管理的成本，保证医保体系的健康发展。

四、结语

医疗保险管理体系作为医院管理最重要的一方面，与其医院自身发展，服务水平的提高有着密切的联系，当然医疗管理体系的完善与医院的科学管理有着不可分的关系。因此，健全和完善医院相关的管理制度和提高组织的整体水平，直接影响着着管理体制的落实。只有这样才能让医保管理顺利的得到实施，医院服务质量不断提高。

参考文献：

[1]刘新，梁政亭，雷云霞.我国医院社会医疗保险管理体系的现状与思考[J].中医药导报，2016，（09）：30-32.

[2]彭玲，王昌明，杨新艳，范乐勇.新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J].中国医院，2015，（03）：45-47.endprint