微血管减压术联合感觉根部分切断术治疗三叉神经痛45例临床研究*

牛 迪

陕西省商洛市中心医院(商洛 726000)

三叉神经痛是常见的神经疾病，多发于中老年人群，以头面三叉神经区阵发性剧烈疼痛为主要特征，且疼痛程度和发作频次呈进行性增加[1-2]。三叉神经痛的病因病机尚不清楚，因此临床上缺少有效的病因疗法[3]。内科药物治疗三叉神经痛仅能控制、缓解疼痛症状，且服药周期长，易产生副作用和耐药性，因此常规的内科治疗效果不佳，随着病情的发展，患者不得不选择手术治疗[4-5]。微血管减压术(MVD)和感觉根部分切断术(PSR)是目前治疗三叉神经痛的常用方法，其治疗效果已获得大量临床研究的认可[6-7]。本研究通过联合应用MVD 和PSR治疗原发性三叉神经痛，以了解两者联用的疗效和安全性，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2013年6月至2015年6月我院收治的90例原发性三叉神经痛患者，均经脑部MRI检查确诊，入院后经药物治疗无效或治疗效果差并自愿参加本研究。排除：存在继发性三叉神经痛、脑肿瘤、脑血管畸形、重要脏器功能严重障碍、手术禁忌证、妊娠或哺乳期等患者。90例患者中男44例，女56例；年龄26～74岁，平均(53.74.8)岁；病程1～10年，平均(4.31.2)年；疼痛位置：左侧54例，右侧46例；病变累及：Ⅰ支10例，Ⅱ支12例，Ⅲ支20例，(Ⅰ+Ⅱ)支16例，(Ⅱ+Ⅲ)支10例，(Ⅰ+Ⅲ)支8例，(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)支14例。依照随机数字表法将患者均分为对照组(45例)和研究组(45例)，两组患者一般资料构成无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究已在医院伦理委员会记录备案，并获得了患者及家属的知情同意。

2 手术方法 对照组手术仅应用MVD。患者取侧卧位使患部向上，适当抬高上半身使头部微垂并固定头部，行全麻。于耳后乳突枕处做5～6cm纵切口，充分暴露枕骨和乳突，并于如乳突后制作1.5cm2.5cm骨窗；切开硬膜，吸取脑脊液，降低颅内压，显微镜下打开蛛网膜下隙，显露桥小脑角，判断三叉神经位置及受压迫血管，分离粘连的神经和血管使之充分游离，于神经与血管间放置Tefion垫片并固定垫片。止血，清理，闭颅，缝合皮肤。研究组手术联用MVD和PSR。MVD操作同对照组，闭颅前于三叉神经根后外侧1/5至1/3处切断感觉神经，并灼烧断端。严格规范手术操作，动作轻柔以尽量减少神经及血管的机械性损伤。

3 疗效评价 术后1周对两组患者疗效进行评估，治愈：疼痛完全消失，无需药物辅助治疗；显效：疼痛减少超过90%，需少量卡马西平辅助止痛；有效：疼痛减少50%～90%，需大量卡马西平辅助止痛；无效：疼痛无缓解，药物止痛无效[8]。总有效=治愈+显效+有效。术后进行为期24个月的随访，观察记录患者并发症，并利用BNI分级评价患者远期疗效[9]。BNI分级：Ⅰ级，无疼痛症状；Ⅱ级，偶有疼痛发生，但程度较轻，无需药物止痛；Ⅲ级，时有疼痛发生，可用药物加以控制；Ⅳ级，疼痛发生较频繁，可用药物缓解；Ⅴ级，疼痛剧烈且药物治疗无效。将Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级认为是疼痛消除。

4 统计学方法 数据均用SPSS20.0统计学软件处理，计数数据以例数和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者术后1周疗效比较 见表1。术后1周研究组患者治疗总有效率为97.78%，显著高于对照组的86.67%(P<0.05)。

表1 两组患者术后1周疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组患者远期疗效比较 见表2。根据患者病情恢复情况，随访时间为8～24个月，平均(17.62.1)个月，研究组疼痛消除率是93.33%，明显大于对照组的75.56%(P<0.05)。

表2 两组患者远期疼痛消除效果比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

3 两组患者并发症比较 随访期间，对照组共出现并发症6例(13.33%)，其中恶心呕吐3例，术区周围面瘫和一次性眩晕各1例；研究组共出现并发症5例(11.11%)，其中恶心呕吐2例，单纯性疱疹、一次性眩晕及定向力下降各1例。两组患者并发症发生率比较无统计学差异(P>0.05)。

讨 论

三叉神经痛属于外科神经疾病，特点是三叉神经的颅面部分布区表现出短暂性、反复发作性的剧烈疼痛[10-11]。三叉神经感觉根切断术为小脑角部位切断三叉神经感觉根，具有复发率低的优点，约为4.7%～9% 。但手术具有较大风险性，病死率高，约3.4%～4%[12]。原发性三叉神经痛发病机制尚未明确，冷刺激、喝水、触碰等均有可能诱发痛，疼痛常累及三叉神经1个或以上分支区域[13-14]。目前，对于三叉神经痛病机研究的主流学说包括：中枢神经学、周围病变学以及血管压迫学等[15-16]。自20世纪40年代血管压迫学说的相关理念提出后，这一观点越来越多的受到人们重视，随着研究的深入和医学诊疗技术的发展，大量文献表明血管压迫学说具有可靠性[17-19]。发生血管压迫的范围一般为三叉神经麦克尔囊至脑干(REZ区)神经根附近，因而三叉神经周围的微血管均可造成压迫，小脑上动脉与岩静脉是较为常见的责任血管，同时，此区域也是髓鞘与神经中枢的交换区，其血管压迫敏感度较高，易出现脱髓鞘，与无鞘纤维发生短路，造成小信号的放大和传输路径的改变，进而导致三叉神经区域疼痛[20]。

MVD是现阶段三叉神经痛治疗的首选手术方法，可直接作用于责任血管，解除非正常粘连、压迫，尽可能保留神经功能，但单纯性的MVD治疗远期效果不佳，复发率较高。PSR可使患者疼痛症状得到有效控制，保留Ⅰ支感觉和运动根，切断Ⅱ、Ⅲ支感觉纤维，不影响咀嚼和眼感功能，但单用PSR会造成神经损伤，术后同样面临复发率高的问题。MVD与PSR联合应用治疗原发性三叉神经痛，在解除三叉神经受到压迫的同时可切除病变感觉根，达到双倍的治疗效果。本研究结果中，MVD与PSR联合治疗的短期有效率和远期疼痛消除率均显著大于单纯MVD治疗，与彭桂兰等[18]的研究结果一致。尽管MVD属于微创手术，避免了无效开颅的巨大创伤，但依然存在手术风险和并发症，而责任血管的确定和神经减压是该手术的关键。术中需仔细探查责任血管，避免遗漏，对不同类型的神经和血管接触采取适合的方法分离、减压及固定，避免责任血管的扭曲而影响供血；若未发现责任血管，则梳理神经根纤维，锐性分离周围粘连的蛛网膜，并依据具体情况行PSR；手术过程需在显微镜下进行，操作仔细、轻柔，防治对神经和正常血管造成损伤，以获得最大疗效，减少术后并发症。本研究中，两组患者并发症发生率无统计学差异，表明MVD与PSR联合治疗原发性三叉神经痛并不会增加手术风险。

MVD 术操作的关键步骤是确定责任血管及神经减压。责任血管与神经可分为压迫型、接触型、粘连包绕型及血管贯穿型。在术中要对三叉神经根进行仔细检查寻找任何可能的责任血管。责任血管一般为重要供血血管，在术中将其分离后注意其是否扭曲，避免影响其供血，导致术后发生严重并发症。寻找责任血管的重点部位是三叉神经REZ区，若血管直接接触到REZ区，且使神经发生扭曲及变形，严重时神经甚至发生萎缩而变细。在确定责任血管后，采用锐性解剖使责任血管周围的蛛网膜充分游离，以便使责任血管移位，离开三叉神经的REZ区，切记不可随便电凝剪断。如果未发现责任血管，可在显微镜下梳理三叉神经根纤维，分离神经根周围的粘连，或者根据患者具体情况适当进行PSR或电凝灼烧。在进行MVD手术时，需要分离的责任血管及神经位于三叉神经从出脑干到进颅底之间，因此术中对小脑的压迫会较多，如果是粘连严重的小血管，则要进行的剥离或牵拉会更多，听觉神经因此会有一定损伤。因此,还要注意三叉神经痛患者是否适合MVD 手术治疗，以免造成额外的损伤。

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