重症闭合性腹部创伤患者的临床护理

谭彩慈

闭合性腹部创伤是指在外力作用下,腹腔内脏器受到严重损伤而腹壁完整的疾病,包括如实质性脏器肝、肾、脾、胰腺破裂,或腹腔内大血管、肠管破裂等［1］。由于闭合性腹部创伤早期表现不明显,如不细心观察极易忽视,易发生严重腹膜炎、腹腔内出血,致严重感染或失血性休克,继而引发脏器功能衰退致预后不良甚至死亡［2］,因此早期的观察与护理十分重要。本院对26例重症闭合性腹部创伤患者早期实施严密观察,根据病情进行个性化护理,降低了死亡率,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2016年1月～2017年3月收治的26例重症闭合性腹部创伤患者作为研究对象,其中男19例,女7例；年龄19～57岁,平均年龄(42.3±11.2)岁；致伤因素分别为交通事故伤12例,钝物击伤7例,高处坠落伤4例,挤压伤 3例；致受伤到入院就诊时间17～96 min,平均时间(53.7±12.6)min。26例患者均实施手术,证实为闭合性腹部外伤,其中肝脏损伤6例,胃肠损伤8例,脾脏损伤4例,胰腺损伤5例,肾脏损伤2例,腹腔内大血管损伤1例。

1.2 方法 患者入院后遵循创伤救治策略,包括限制性液体复苏、损伤控制性外科、确定性救命手术进行救治,并根据这一原则制定救治护理流程和观察要点,具体措施如下。

1.2.1 入院评估 入院即刻由主管医师与责任护士一起协同对患者的创伤严重程度情况进行评估,详细询问患者情况,包括致伤原因、直接损伤部位、首先着地部位、倒地姿势、受伤准确时间、既往病史、家族史、过敏史、现病史等。

1.2.2 早期观察 ①密切关注患者腹部疼痛,根据疼痛判断损伤。本组26例患者均伴有不同程度的腹痛,患者入院卧床休息,禁用止痛药,暂禁食水,监测生命体征,在护理时详细询问患者疼痛情况,并根据疼痛部位、类型判断损伤类型,如3例肠系膜或肠管浆膜下出血时患者表现为腹部胀痛或绞痛,且疼痛位置不确定；1例实质脏器包膜下破裂患者表现为该部位胀痛；4例肠管破裂致腹膜炎患者中2例表现为反跳痛,2例表现为全腹弥漫性疼痛；而1例腹腔内出血较多患者腹痛反而较轻；②发热。密切监测发热程度,5例腹腔炎患者热度较高,其中1例出现高热,1例有寒战表现,21例腹腔内出血患者为中度发热或低热；③腹胀出现和进展情况。闭合性腹部创伤患者一般腹胀出现较缓慢,在护理时发现2例患者腹胀发展迅速,提示腹内有出血或较大体积的积气,立即报告医师；④心率加快。本组患者中2例出现不明原因的心率加快,护士发现后即时报告,剖腹探查发现肝、脾脏损伤各1例,均发生腹腔内出血,因出血较慢,因此局部症状不明显,血红蛋白也在正常范围,但患者心率在平卧时都明显高于正常心率10次/min；⑤排便感觉异常。2例患者伤后有迫切的便意,开腹探查为1例为肠系膜出血,1例为肠破裂,迫切的便意是血液或肠破裂漏出物对肠管的刺激导致蠕动增强所致 。

1.2.3 护理要点 ①急诊救治护理。首先入院后保持患者呼吸道通畅,闭合性腹部创伤患者多伴有低氧血症,给予3～5 L/min 40%浓度氧气。其中4例合并胸部伤、颅脑损伤患者用舌钳将舌拉出,以防止舌后坠,同时对口腔和呼吸道内的血液、痰液进行清除,以确保呼吸道通畅；其次建立两条静脉通路,出现失血性休克患者快速扩容,尽快恢复有效循环血容量；配合医师进行各项辅助检查,包括抽取血液标本,护送患者行CT、X线摄片检查,护送时注意安全,以防发生意外；做好急诊手术前的护理,备好术野皮肤,放置尿管、胃管,观察胃液、尿液颜色和量等；②术后护理。首先密切监测生命体征和尿量；其次,腹部术后管道多,术后加强各种管道的护理,嘱患者活动和翻身时注意管道,防止管道受压、脱落、扭曲,确保各个管道通畅。同时对引流液量、颜色、性质进行观察,发现异常立即留取标本送检。进行引流液操作时严格无菌操作,防止逆行感染。做好并发症预防性护理,包括加强肺部护理,定时翻身、叩背,指导患者有效咳嗽咯痰方法,鼓励咳痰,必要时给予雾化吸入,防止肺部感染和呼吸窘迫综合征。同时加强皮肤、口腔等护理,预防压疮；③心理护理。本组患者均为突然受伤,从健康人到伤重入院一时难以适应角色转化,再加之腹部疼痛,静脉输液,急诊术后多条管道,患者多伴有焦虑、紧张、恐惧。在护理的同时认真倾听患者的诉求,在进行每一项治疗操作前均耐心详细讲解操作目的、步骤及配合要点,告知患者输液和各种管道、生命体征监测会随着病情的好转逐渐减少并拔除,不会对将来的生活和工作造成影响,鼓励患者积极应对,遵从医嘱,打消思想顾虑,积极配合治疗,早期康复；④营养支持。胃肠损伤患者吻合术后前一周给予肠外营养,以保证胃肠得到很好地休息。肠外营养保证机体所需的蛋白质、各种微量元素等,根据患者的恢复情况恢复肠内营养,行肠内营养时掌握营养液的浓度、量、速度,遵循由稀到浓、由少而多、由慢变快的原则［3］。

2 结果

本组患者入院后均行相关检查,包括CT、腹部体征、X线片、腹部穿刺及实验室相关指标检查等,其中18例患者CT阳性,3例腹部穿刺阳性,5例入院时腹部体征不明显,CT无阳性指征,入院观察11～16 h发现病情变化把握手术时机,根据脏器损伤情况行脏器修补术。25例患者治愈出院,治愈率为96.15%；住院时间22～36 d,平均住院时间(28.7±4.2)d,无一例发生压疮、肺部感染等并发症,1例合并颅脑损伤患者抢救无效死亡。

3 讨论

腹部闭合性外伤是临床常见的创伤性疾病之一,虽然腹部无伤口,但伴有腹腔脏器损伤,病情复杂,且症状隐匿,临床处理困难,死亡率较高,如不能及时发现病情变化,易失去救治时机,给治疗造成困难［4-6］。相关研究显示,外伤患者的死亡有三个峰值,早期的救治应把握三个时间窗和救治时机［7］。早期通过护理观察,可及时发现病情变化,使患者得到及时救治,避免病情加重,缩短住院时间并降低死亡率［8-10］。

本组26例患者入院后均进行相关检查,但由于部分腹部闭合性创伤症状隐匿,相关检查并不能完全明确病情,部分患者需要通过病情观察来发现。本组患者中就有5例入院时腹部体征不明显,CT无阳性指征,因此早期观察十分重要。在患者入院后均进行密切的观察,包括疼痛类型、疼痛部位、发热程度、腹胀进展情况、心率及排便感觉异常等,及时记录并汇报主管医师,进行综合分析,及时把握手术时机,避免了病情的进一步进展给治疗带来困难。同时做好术前准备,术后给予个性化护理,包括密切监测生命体征,做好各种管道的护理,给予营养支持,预防并发症等。经过积极的救治和护理,除1例合并颅脑损伤患者抢救无效死亡外,其余25例患者治愈出院,治愈率为96.15%；住院时间22-36 d,平均住院时间(28.7±4.2)d,无一例发生肺部感染、压疮等并发症,取得了较好的效果。

综上所述,早期密切观察复杂多变的闭合性腹部创伤患者病情变化,进行综合分析,有助于医师在有效时间内作出准确的判断,及时把握手术时机,术后进行个性化护理,对促进患者的康复有积极的作用。

参考文献

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