腹腔穿刺置管系统在脑室-腹腔分流术的疗效分析观察

江勇豪 翟柱文 陈沛林 袁国东 黄国豪 王伟金 冯清亮 李冰

当前微创外科得到了很大的发展,大部分实践中选择在反麦氏点腹腔穿刺将脑室-腹腔分流管置入,不过会出现并发症［1］。由于导管技术的发展,有学者着手研究一套系统用于脑室-腹腔分流术的腹腔穿刺置管［2］。本院2010年1月～2016年12月收治的36例脑积水患者应用本科研制腹腔穿刺置管系统进行腹腔穿刺导入分流管腹腔段行脑积水腹腔分流术,结果显示安全性高、操作性强,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年1月～2016年12月收治的36例脑积水行脑室-腹腔分流术患者作为研究对象,其中男24例,女12例,年龄18～70岁,平均年龄(46.28±7.91)岁。30例为外伤性脑积水患者,6例为脑出血术后脑积水患者。

1.2 方法 本研究应用的腹腔穿刺置管系统由保护性穿刺器(发明专利)以及可撕裂导管鞘(实用新型专利)各1根组成；穿刺器有类似气腹针构造,分内鞘外鞘,外鞘直径20 G、长15 cm,内鞘内心是中空,内鞘头端圆钝,头端遇阻力可回缩于外鞘内,无阻力时可弹出于外鞘,外鞘头端锐利；J型软导丝可以自由通过内鞘。可撕裂导管鞘外鞘直径9 F,长10 cm,内鞘内中空、鞘长11 cm,含1根头端J型软导丝,导丝长45 cm、直径0.965 mm。

腹腔穿刺置管时选择脐部为中心点,脐中心左右旁开3 cm,借助布巾钳2把,将钳尖张开3 cm 对称钳入腹壁并用力将其提起,悬空腹腔,在脐缘行应用保护性穿刺器进行穿刺,穿刺时因内头端遇腹壁软组织压迫而回缩于外鞘内,突出腹壁后内鞘自动弹出,导丝导引可撕裂导管鞘进入腹腔。操作时保护性穿刺器保持进针角度在60°左右,针尖朝着下腹偏左方向,等到穿破腹壁全层感觉到落空感即停止,保护性穿刺器与无栓注射器连接,在重力作用下,生理盐水能够通过注射器流入到腹腔中,顺着保护性穿刺器内鞘将头端J型软导丝导入向腹腔,保持腹腔以内的长度在20 cm左右。接着将保护性穿刺器拔出,顺着导丝将可撕裂型导管鞘置入,将J型软导丝拔出,经可撕裂导管外鞘向盆腔内导入分流管腹腔端,把可撕裂导管外鞘撕裂。全部患者术后都接受腹部X线平片、CT复查,对引流管管的位置以及引流效果进行观察。

2 结果

36例患者均成功置管,置管成功率为100%,穿刺置管时间最短3 min,最长5 min,置管中无腹腔内脏器损伤、腹腔内出血出现。通过观察发现穿刺系统未损伤血管或者腹腔脏器,分流管腹腔端可以准确完成盆腔的导向。36例患者在手术结束后接受腹部X线平片复查,结果发现分流管处在腹腔中,无打结情况及反折情况,穿刺点无遗留瘢痕。36例患者均接受随访,随访时间最短5个月,最长7个月,随访期间无腹壁疝、肠粘连、腹腔内脏器损伤等并发症出现,获得满意分流效果。

3 讨论

有研究拟于反麦氏点行腹腔穿刺,将脑室-腹腔分流管置入,目的是防止开腹手术可能出现的腹部感染、肠粘连、腹壁疝、肠梗阻等并发症,虽然这样的穿刺能够减少并发症,不过术后需要较长时间恢复,并且腹部存在手术瘢痕的可能性大［3,4］。这一方法基本都是应用自制腹部穿刺针,或者将神经外科大号吸引头进行磨制,使其成为腹部穿刺针,或者选择钢管与克氏针进行腹腔穿刺。由于存在材料限制,直接实施腹腔穿刺会导致腹腔内脏器受到损伤,同时由于反麦氏点腹腔穿刺置管可能使得分流管处在腹膜外,影响手术成功率,所以无法广泛进行推广应用［5,6］。另外也有通过腹腔镜或者气腹肌的辅助进行置管的研究,这一方法能够保证在直视下完成置管,具有非常高的可靠性,不过由于这一方法的实施对技术性要求高,且设备要求很高,无法推广应用于基层医院中。

腹腔穿刺置管系统的导管腔直径在9 F,折算约为2.9 mm,而脑室-腹腔分流管直径在2.5 mm,所以能够确保顺畅通过分流管。穿刺置管系统长度是11 cm,导丝头端的J型软导丝质地非常柔软,同时腹腔穿刺置管系统头端比较圆钝,穿刺期间经导丝牵引,基本不会对腹腔内的脏器形成损伤［7,8］。本组36例患者均一次性完成穿刺置管,且均成功置管,置管时间3～5 min,全部患者均未出现腹腔脏器损伤、腹腔内出血等并发症。

在腹腔穿刺置管操作中分流管处在腹膜外是难以解决的一个重要问题。腹膜与腹壁间呈疏松黏合、脂肪组织充满,穿刺时容易导致腹壁与腹膜发生分离,腹壁穿破后无法进入到腹腔,使得分流管会处在腹膜之外。本研究选择的穿刺置管系统具体是经已经进入腹腔的导丝的导引下进行腹腔穿刺,脐部腹膜与腹壁紧密黏合、足够坚韧,没有足够血管,皮肤与皮下组织以及与腹膜分离难度大,能够防止腹腔穿刺时由于腹膜与腹壁分离使得分流管处在腹膜以外［9］。分析这一操作的优势主要体现如下：①保护性穿刺器头端有保护装置,长度只有11 cm,不会对腹腔脏器形成损伤。②保护性穿刺器的直径较小,具有较强的支撑力,能够顺利将腹壁穿破,迅速进入到腹腔中,确保导丝能够顺利置入。③脐部穿刺美容效果良好,不会遗留明显瘢痕。有研究显示,相较于在脐部其他位置置入分流管,选择脐部作为分流管的置入位置能够显著降低并发症的发生率［10］。大网膜在胃大弯和横结肠之间连接,于脐平面以下反折向上连接着腹后壁腹膜,分流管导向脐部下方位置,从而被包裹的难度大。

为了保证置管效果需要注意如下：①在脐周四点用力将腹壁提起,确保腹腔内空间足够；②选择脐部边缘为穿刺点,进针角度保持在60°左右,针尖朝着下腹偏左的位置；③必须确保导管鞘完全插入腹腔,避免分流管出现扭曲；④这一方法适用于无腹部手术史、肠粘连及腹膜炎的患者,必须严格掌握手术适应证以保证手术安全及效果；⑤极度肝脾肿大的患者应该选择脑室-心房分流术以保证效果。

综上所述,腹腔穿刺置管系统在应用中结合脐缘腹腔穿刺术,能够规避脑室-腹腔分流术腹腔穿刺置管的不足,同时不会对腹腔中脏器造成损伤,置管成功性高,操作方便、用时短,不会遗留瘢痕,美容度有保证,值得广泛推广。

参考文献

［1］张义成.腹腔穿刺置管在脑室-腹腔分流术中的应用.中国实用神经疾病杂志,2013,16(22)：94.

［2］杜天明,许典双,王向宇.自制腹腔穿刺置管针在脑室-腹腔分流术中辅助应用临床研究.中国现代神经疾病杂志,2014,14(6)：540-542.

［3］韩彦武,赵景伟,王光明,等.新型腹腔穿刺针与单孔腹腔镜联合在脑室-腹腔分流术治疗脑积水的应用.中国微侵袭神经外科杂志 ,2014,19(10)：461-462.

［4］韩青松,刘瑞东,周忆频.气腹技术辅助自制腹腔穿刺器在脑室腹膜分流术中的应用.重庆医学,2017,46(7)：965-968.

［5］刘磊,王光明,李文臣,等.22例肥胖脑积水患者的脑室腹腔分流临床特点及其分析.中华神经创伤外科电子杂志,2015(3)：17-19.

［6］王键铭.C形套管针腹壁穿刺法在脑室腹腔分流术中的应用(附68例分析).临床军医杂志,2013,41(4)：414-415.

［7］邱明兴,彭玉平,李煜,等.脑室端不同置管部位对脑室-腹腔分流术的影响.广东医学,2014,35(20)：3191-3193.

［8］苏祖禄,苏海,张毅,等.第三脑室底造瘘术和脑室-腹腔分流术治疗老年蛛网膜下腔出血伴迟发性脑积水的临床对比.中国老年学 ,2013,33(3)：540-541.

［9］王玉社,陈航,王勇,等.B超引导下脑室-腹腔分流术治疗特发性颅高压疗效分析.中华医学杂志,2016,96(23)：1856-1858.

［10］江勇豪,王伟金,冯清亮,等.腹腔穿刺置管系统在脑室-腹腔分流术中的应用.中国微侵袭神经外科杂志,2010,15(6)：260-262.