张伯臾治疗胃病临证偶拾

上海中医药大学附属曙光医院(上海，200021)

蔡 淦

笔者在上世纪50年代内科教学实习阶段，即跟随张伯臾老师抄方2个月，60年代毕业实习期间又在张老的悉心指导下先由我拟诊，再请张老修改医案和处方，获益颇丰。分配到曙光医院工作后，长期在张老身边工作，我们之间虽然没有正式的拜师仪式，却建立起深厚的师生情谊。2017年正值张老逝世30周年，特整理毕业实习的两则医案，以作纪念。

医案一

顾左。初诊：饥则脘痛，得食稍安，日二三发，脉细，舌尖红润，劳伤脾胃，中虚作痛，拟黄芪建中。中医诊断：胃脘痛，辨证：脾胃阳虚。西医诊断：十二指肠球部溃疡。处方用药：黄芪心三钱，肉桂丸八分(吞)，炒白芍三钱，炙甘草二钱，制香附二钱，生姜一钱，大枣五枚，饴糖一匙(冲)，缩砂仁八分(研，后入)，5帖。

二诊：脘痛减轻，脾胃中虚有恢复之机，仍守前法，再进一筹。处方用药：黄芪心三钱，肉桂丸四分(吞)，炒白芍四钱，炙甘草二钱，太子参三钱，生姜一钱，大枣五枚，饴糖一匙(冲)，7帖。

三诊：脘痛向愈，纳食正常，仍感倦怠，脉虚软，舌净，再拟黄芪建中调理收功。 处方用药：当归片六片，炙黄芪三钱，肉桂丸四分(吞)，炙甘草两钱，炒白芍三钱，香橼皮二钱，潞党参三钱，生姜一钱，大枣五枚，饴糖一匙(冲)，7帖。

按：胃痛当分虚实，本例患者饥则作痛，得食稍安，虚证无疑，但虚中又须分偏阴偏阳之不同，患者脉细软，舌淡红润，辨证偏于阳虚，故用黄芪建中温补脾胃。小建中汤为张老常用之方，每每用于胃病偏于阳虚者而见效，张老说：“溃疡病，肉桂一般人多不用，恐其动血而引起出血，殊不知肉桂性温，能行动阳气，消散凝结之瘀血，增加新血之供应，从而加速溃疡之愈合。”小建中原方用桂枝，丁甘仁老先生对虚寒里证多易为肉桂，以桂枝走表而不用。

医案二

周左。初诊：向有胃病史，延今已二十三年，近二年来发作频繁，发则中脘胀痛拒按，泛吐清水，脉沉细带数，苔薄中剥。痰饮内聚已久，迩来复感时邪，形寒发热，头痛汗少，遍体骨楚，口渴欲喜热饮，新寒引动伏饮，其本在痰饮，其标在新感，急则治其标，姑拟葱豉合小陷胸加减。中医诊断：感冒、胃脘痛，辨证：痰饮阻遏阳气。西医诊断：感冒、慢性胃炎。处方用药：淡豆豉三钱，葱白头二钱，老苏梗二钱，川郁金三钱，瓜蒌实四钱(切)，白蒺藜三钱，黑山栀三钱，制半夏三钱，1帖。

二诊：恶寒身热，有汗不解，朝轻暮重，中脘胀痛稍减，口渴酷喜热饮，干呕欲恶，苔薄中剥而润，脉沉细且数。痰饮遏阻阳气，津不上承之机可见，太阳之邪未罢，少阳之证又见，拟柴胡陷胸合苓桂术甘复方图治。处方用药：软柴胡一钱半，炒条芩三钱，制半夏三钱，瓜蒌实四钱(切)，茯苓片六片(吞)，川桂枝一钱，炒赤芍一钱半，炒枳实三钱，老苏梗二钱，1帖。

三诊：投前方后汗出颇畅，身热已退，惟头眩肢软，口苦纳呆，中脘胀痛虽减，但动则仍痛，按之亦痛，苔中剥而润，脉细数已缓，表邪已解，而痰饮依旧内聚，宗《金匮》病痰饮者当以温药和之，拟苓桂术甘合小陷胸汤加味。 处方用药：川桂枝一钱，茯苓片六片(吞)，炒白术三钱，炙甘草八分，制半夏三钱，黄连须一钱，陈广皮一钱半，瓜蒌实三钱(切)，炒枳实一钱半，2帖。

四诊：中脘胀痛大减，惟行走时稍觉隐痛，胸闷纳呆，口淡无味，不思饮水，苔中剥且润，脉沉细，痰饮渐化未清，前方既已取效，再投温化之剂，冀离照当空，阴霾自消，苓桂术甘合二陈汤加味。处方用药：川桂枝二钱，茯苓片六片(吞)，炒白术三钱，炙甘草八分，白蔻仁八分(后)，制半夏三钱，生薏苡仁四钱，陈广皮一钱半，3帖。

按：此病例是笔者在张老指导下毕业实习内科时遇到的第一个患者，因此记忆犹新，当时笔者先行拟诊，根据其有二十三年的胃病史，口渴欲饮，苔薄中剥，脉细数，辨证为胃阴已伤而又感寒邪，后经张老指正，认为是旧有痰饮而复感新寒，其理由是：腹胀痛而拒按，泛吐清水甚多；脉虽细数但很沉，口虽渴但不欲多饮，且喜热饮；苔虽剥而干，但服温药后反而转润(且追问向有剥苔)。 此乃阳气为饮邪所遏，津不上承所致，丁甘仁老先生谓“犹釜底无薪，锅盖无汽水”是也。通过张老的分析，恍然大悟，深深体会辨证的精微细致，一阴一阳倘若辨证差之毫厘，论治则将失之千里，同时更体会脉象、舌苔在辨证中的重要性，它们是辨证的客观依据。