中医药治疗功能性消化不良的临床研究进展

安晓霞，梁尧，王振刚，程臣

(广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023)

功能性消化不良(FD)是临床常见的一种功能性胃肠疾病，是指经标准检查后未发现器质性疾病而无法解释的消化不良的统称。早在1984年Themposon提出“非溃疡性消化不良(NUD)”的概念，此后国际上对此多次进行研讨，1991年在英国伦敦举行的国际研讨会正式提出“功能性消化不良(FD)”这一病名。本病临床表现为令人不适的餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感等症状。2016年颁布了最新的罗马Ⅳ标准对FD做出了新的诊断标准：即符合上述症状的其中一项或多项，无可以解释的上述症状的结构性疾病的证据(包括胃镜检查)，诊断前上述症状出现至少6月，近3月符合以上标准。罗马Ⅳ标准按其临床表现分为餐后不适综合征(PDS)和上腹痛综合征(EPS)两大类。据统计我国FD的发病率为18%～45%，约占消化科门诊20%～50%[1]。目前西医对本病的治疗多以抑酸、改善胃肠动力、抗HP及抗焦虑抑郁等为主，临床疗效欠理想。近年来中医药对本病的研究颇多，不断深入，亦取得了良好的效果，现综述如下。

1 发病机制及中医对本病的认识

功能性消化不良病因迄今为止尚未完全明确，可能是多种因素综合作用的结果。目前认为发病机制可能与胃酸的分泌、HP感染、胃肠动力异常、内脏敏感性改变、脑-肠轴及胃肠激素异常以及环境、精神心理因素、应激等多种因素有关。如有研究[2]发现不同类型的功能性消化不良与Hp感染具有相关性，EPS组HP阳性检出率明显高于PDS组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。汪江波等[3]认为中枢神经系统、肠神经系统及相关脑肠肽所组成的脑肠肽机制在FD的演变过程中起着非常重要的作用。亦有研究报导[4]功能性消化不良患者的精神心理因素较正常人群更为明显，说明精神心理是FD发病的重要因素之一，在本病的发病中起着一定的作用。总体来说，FD的发病机理是复杂的，多因素参与的，与患者的个体情况等都有一定的关系。

从祖国医学角度分析，本病当属中医的“痞满”“胃脘痛”“纳呆”“嘈杂”“呕吐”“泛酸”等范畴。早在《内经》中就有记载，《素问·五常政大论》曰：“土曰备化”“备化之，其病痞”。《素问·太阴阳明论》云:“饮食不节，起居不时者，……入五脏则瞋满闭塞。”历代不同的医家对此也有不同的认识。《景岳全书·痞满》提到：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓……”“怒气暴伤，肝气未平而痞”。李东垣《兰室秘藏·中满腹胀》提出：“脾湿有余，腹满食不化”。《杂病源流犀烛·肿胀源流》云:“痞满，脾病也”。脾胃同居中焦，其病因多为情志失调(如恼怒气郁伤肝或思虑伤脾)或饮食劳倦，损伤脾胃，或中气不足，邪犯胃肠，致脾胃运化失常，升降失序，出入不利而出现临床症状。病位在胃，涉及肝脾两脏，正如《素问·宝命全形论》的“土得木而达”和叶天士的“肝为起病之源，胃为传病之所”。现代医者对FD病因病机亦有不同的认识。廖建良[5]认为本病病机包括情志失调、饮食失常、脾胃虚弱、寒热错杂等。王俊等[6]运用内容分析法研究认为饮食乃是本病最主要的病因，寒邪内侵、脾阳被遏致气机阻滞为本病的病机特点，虚实夹杂或两实相兼的复合病机是FD反复不愈致病程迁延的关键所在。刘卫仁[7]则认为本病病因为脾胃虚弱、肝气犯胃，病机主要为肝失疏泄、横逆犯胃。陈贞等[8]调查研究发现，本病中医辨证属脾虚气滞证比例最高，说明脾虚是FD的主要病因病机。安丽等[9]总结张照兰教授经验认为脾胃虚弱为FD的发病基础，肝气郁滞为FD的致病条件，血瘀、湿热、痰饮为FD的病理产物。

2 治疗方法

2.1 辨证分型论治

目前尚无统一的辨证分型标准，2010年全国中西医结合消化会议所达成的《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见(2010)》则将FD分为肝气郁结、肝气犯胃、脾胃气虚、湿热滞胃、寒热错杂等证型[10]。然而国内众多学者结合个人临床，对本病有不同的辨证，目前报导的FD的辨证分型有肝胃不和、痰浊中阻、肝胃郁热、肝郁脾虚、瘀血阻络、脾胃虚弱等，在临床上都取得了一定的疗效。赵鲁卿等[11]以“寒热虚实”为纲对500余例FD患者研究其症候特点，将本病分为脾虚气滞证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、寒热错杂证四个证型，据此辨证施治，临床取得了良好的疗效。王健等[12]主张临床治疗FD分虚实进行辨证论治，并根据脾、胃、肝各自的生理、病理特点选方用药，将FD分为实证、虚证、寒热错杂三大主要类型，再各予以具体分证治疗。符思教授[13]从六郁理论出发辨证论治，将FD分为气郁(以行气解郁为法，方用加味三香汤治疗)、血郁(以行气活血为法，方选加味三香汤合桃红四物汤加减)、痰郁(以健脾化痰为法，方用六君子汤合二陈汤加减治疗)、湿郁(以利湿健脾为法，方用参苓白术散合三仁汤加减治疗)、火郁(方用龙胆泻肝汤合左金丸加味治疗)、食郁(以健脾消食化积为法，方用加味三香汤合保和丸加减治疗)。苏国春[14]对114例功能性消化不良患者进行中西医治疗对照研究，观察组辨证分为脾胃虚弱、肝胃郁热、肝郁脾虚、肝胃不和四型，并分别予香砂六君子汤、化肝煎、四逆散合六君子汤、柴胡疏肝散加减治疗，临床总有效率为93.1%，明显优于西药对照组(多潘立酮联合奥美拉唑，总有效率76.8%)，差异具有统计学意义。王艺超等[15]对80例FD患者随机分为治疗组与对照组，治疗组分四型辨证用药：肝胃不和型(予柴胡疏肝散加减治疗)、脾虚气滞型(予枳实消痞汤加减)、湿热中阻型(予连朴饮加减)、寒热错杂型(予半夏泻心汤加减)，对照组口服多潘立酮片，结果治疗组总有效率为95.0%，显著高于对照组的65.0%，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 固定治法与方药

2.2.1 舒肝调气法

中医学认为脾的升清与胃的降浊之间是否协调平衡，是脾胃运化功能正常与否的一个极其重要环节，而肝的疏泄功能，直接影响脾升胃降的生理功能，故肝之疏泄功能至关重要。叶天士所谓“凡醒胃必先制肝”对FD的治疗有重要指导意义。近年来从肝论治FD的报导最为多见，在临床上都取得了一定的疗效。付旭彦[16]选用加味柴胡疏肝散治疗肝胃不和型功能性消化不良，经与对照组(口服美利曲辛片和多潘立酮片)比较，治疗组临床总有效率为93.3%，明显优于对照组的总有效率76.7%，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。石友权等[17]亦通过临床研究发现柴胡疏肝散加减联合黛力新治疗肝郁气滞型功能性消化不良效果显著，且复发率低。余星等[18]报道疏肝解郁腹安汤治疗肝气郁结FD在改善患者临床症状、降低焦虑状态、郁症积分及胃电图改变方面均较西药对照组效果明显，具有统计学意义。吴镇印等[19]将60例FD患者随机分为两组，治疗组予加味四逆散治疗，对照组予多潘立酮片口服，结果两组疗效比较治疗组与对照组总有效率分别为93.3%、76.7%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。李莉等[20]观察疏肝健脾方治疗功能性消化不良PDS的临床疗效，结果中医症状积分、LDQ问卷积分改善情况治疗组优于对照组(P<0.05)；治疗组餐后饱胀、早饱感以及乏力、便溏等症状改善均优于对照组(P<0.05)；且治疗组治疗前后胃感知阈值和胃不适阈值差值亦显著大于对照组(P<0.05)。马民强等[21]采用丹栀逍遥散治疗肝郁气滞型FD，与西药对照组比较，中药组总有效率(90%)明显优于对照组(70.97%)(P<0.05)。

2.2.2 健脾理气法

FD病位主要在脾胃，健脾理气是治疗本病的根本大法，近年各医家运用健脾理气法治疗FD同样占有较高的比例。杨洁等[22]以健脾理气方(以张元素之枳术丸为基本方加味而成)临床治疗脾虚气滞型FD，在早饱感、餐后饱胀感、上腹烧灼感及上腹疼痛等症状的改善方面，治疗组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。朱梅儿等[23]认为脾虚易出现胃排空功能低下及胃肠运动功能紊乱，治疗上予温中健脾汤(黄芪、炒白术、党参、茯苓、炙甘草、香附、元胡、炮姜、白芍、浙贝母、蒲公英等)治疗FD，总有效率为92.67%，疗效显著优于对照组(予莫沙比利+雷贝拉唑)，说明温中健脾汤较西药具有较好的疗效。王学武等[24]采用香砂六君子汤加减治疗FD，治疗后及随访时症状指数(NDSI)、生活质量指数(NDLQI)评分均明显改善(P<0.05)，且治疗组改善情况明显优于对照组；治疗组在生长抑素(SS)、血清胃动素(MTL)、血浆P物质测定以及胃排空率改善方面亦优于对照组。朱道斌等[25]将100例脾胃气虚型功能性消化不良患者随机分成两组，治疗组给予自拟健脾舒胃饮治疗，对照组给予多潘立酮片及维生素B1治疗，结果治疗组总有效率为96%，高于对照组的80%(P<0.05)；治疗后观察组在脘腹痞满、纳差、大便溏软及泛吐清水等症状积分改善方面也明显优于对照组(P<0.05)；治疗组复发率亦较对照组明显降低。洪秋月等[26]对160例FD患儿进行对照研究，治疗组予益气健脾法观察疗效，研究结果发现两组治疗后血清胃动素(MTL)、神经肽(NPY)均明显上升，5-羟色胺(5-HT)明显下降，但组间比较，治疗组上升与下降幅度更大(P<0.05)，从而说明益气健脾法治疗儿童脾虚型FD疗效显著，其作用机制可能与调节MTL、NPY及5-HT水平有关。

2.2.3 辛开苦降法

FD是由于各种因素导致脾胃枢机不利，气机失调，升降失常所致。因此治疗核心以调升降最为关键，故辛开苦降法在临床上也不应忽视，临床报导亦不鲜见。李依洁[27]等认为FD以气机顺逆失司为疾病本质，致阳闭于外、阴结于内，寒热错杂，故临床重视运用辛开苦降的半夏泻心汤或消痞通降汤平调寒热，多用半夏、黄芩、枳实、厚朴、白芍、延胡索、郁金等药物。王蓓等[28]采用辛开苦降的胃康宁治疗寒热错杂型FD，患者餐后饱胀、早饱、上腹疼痛、上腹烧灼等症状积分均显著低于对照组，且治疗过程中未出现不良反应，说明以胃康宁为代表的辛开苦降法治疗寒热错杂型FD有效且安全。且实验研究表明[29]，胃康宁方能够上调FD大鼠十二指肠P物质(SP)、5-羟色胺(5-HT)的表达,并可促进FD大鼠十二指肠组织Ca2+-Mg2+-ATP酶活性升高,亦可使升高的嗜酸性粒细胞下调。李欣等[30]认为FD的基本病机为中焦气机阻滞，升降失常，依此采用半夏泻心汤治疗FD，并与西药马来酸曲美布汀对照，结论显示治疗组和对照组的总有效率分别是93.33%和75.00%，差异有统计学意义(P<0.01)。丁宪春[31]采用半夏泻心汤联合莫沙必利治疗寒热错杂型FD，并与单纯西药组对照，结果治疗后两组患者积分均有明显下降，组间比较治疗后观察组症状积分显著低于对照组(P<0.05)。据研究半夏泻心汤可有效提高血浆胃动素(MTL)浓度，有增强胃肠运动、改善胃动力的作用[32]。

2.2.4 其他治法

许凤莲[33]运用燥湿化痰消痞法治疗痰湿壅滞型功能性消化不良，疗效优于西药组。另有报道[34]予清热利湿法治疗湿热内蕴型功能性消化不良，采用三仁汤加减，对照组给予多潘立酮片口服，治疗后观察组胃动素(MTL)、促胃液素(GAS)水平提升幅度高于对照组(P<0.05)，且治疗组复发率明显低于对照组(P<0.05)。韦玉娜等[35]以通调气血法治疗功能性消化不良，结果显示其较西药组疗效显著，能有效预防复发，从而能明显改善患者的生存质量。李依洁等[36]予活血化瘀的当归补血汤加减(黄芪，当归，丹参，炒白芍，桂枝，炙甘草，炒谷芽，炒麦芽)治疗功能性消化不良1例，取得了良好的效果。

2.3 外治法

近年随着功能性消化不良中医药治疗的不断研究，中医外治亦较多的参与治疗，外治法的方法多样、操作简便，患者依从性良好，临床疗效肯定，另有医家采用外治与中药内服结合治疗FD，效果倍增。目前报导的较多的外治方法有针灸、推拿、穴位贴敷、耳穴等。刘宸睿等[37]运用中药结合穴位埋线疗法治疗伴焦虑、抑郁状态的FD患者，有效率优于对照组，且焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)评分均较治疗前明显降低。杨敏[38]采用针刺足阳明胃经特定穴位治疗FD，经与对照组口服伊托必利比较，能明显降低功能性消化不良患者症状评分，改善临床症状，提高总有效率。林佳等[39]采用毫针针刺董氏奇穴，配合毫刃针松解胸背部肌肉筋膜，并结合龙氏正骨手法治疗FD，有效率达到97.2%。许建军等[40]予中药穴位贴敷治疗功能性消化不良，并与安慰剂贴敷进行对照，观察治疗后1周、2周及治疗结束4周后尼平消化不良指数降低程度，治疗组疗效显著，两组有统计学意义(P<0.01)，且安全性良好。

3 问题与展望

功能性消化不良是一种临床发病率较高的消化系统疾病，且目前病因病机尚未完全明确，西药治疗本病疗效欠佳，且易反复发作。近年来中医药对FD实验研究、临床治疗及疗效机理探讨等方面均取得了一定的进展，显示了中医药治疗本病的优势，尤其在现代社会，随着环境与工作生活压力的增加，功能性疾病正日益受到重视，本病发病率高，严重影响着患者的生活质量。中医从整体辨证论治的思想更有利于对本病的治疗，能更有效的改善患者临床症状、提高生活质量。但我们还应认识到，中医药在治疗FD方面还存在值得改进和提高的地方：现有文献大多停留在经验总结阶段；辨证分型不统一，缺乏观察疗效的客观标准，难于作横向比较；同时缺乏公认的FD动物模型等。因此，今后我们应严格科研设计，广泛利用现代科学的科研成果，将中医脾胃理论与现代医学机制紧密结合起来，加强对FD的研究，进一步促进中医药治疗FD的发展。